经腹保留附件全子宫切除术

陆子荣

摘要：目的：探讨腹式全子宫切除术后近远期并发症的防治方法。方法：回顾性分析236例腹式全子宫切除术患者的临床资料。结果：术后常见的近期并发症为残端出血(15.56%)、尿路感染(8.90%)、下肢深部静脉血栓(6.78%)和腹部切口愈合不良(2.96%)。远期并发症为性功能下降、围绝经期症状、心血管系统疾患和残留卵巢综合征。结论：行全子宫切除术应严格掌握手术指征，谨防各种近远期并发症。

关键词：经腹保留附件全子宫切除术

子宫或附件病变需要切除子宫，但需保留附件(年龄在45岁以下，或未绝经而要求保留卵巢功能者)且可保留附件(输卵管及卵巢健康)时，行一侧或双侧附件保留手术。

一、术前评估

(一)卵巢的保留

子宫病变能够保留附件者其疾病多为子宫良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤(病)等；子宫恶性病变中，早期宫颈原位癌至Ia期宫颈鳞癌，患者年轻(保留卵巢中位年龄37岁)应予保留附件。宫颈癌的卵巢转移较少见，国外文献报道宫颈癌手术中卵巢转移率为0.7%。所以宫颈癌保留卵巢条件是：年轻，要求保留卵巢内分泌功能；病变属I、Ⅱa期，非颈管浸润型(桶状型)；卵巢外观不仅正常，且剖视快速切片阴性；盆腔淋巴结肿大活检阴性；腹腔细胞学检查阴性。

年龄：保留卵巢的目的是为产生性激素，维持女性身体和精神特征。所以，卵巢不能轻易切除，尤其在绝经前年轻妇女。随着社会的进步，人们生活条件的改善，妇女绝经年龄延迟，平均寿命延长，即使年龄已过50岁或更长，包括绝经后的卵巢，也仍有一定的内分泌功能。故亦有绝经后子宫切除时仍要求保留卵巢者。Novak曾报道50岁以上未绝经妇女，有23%仍有排卵。绝经后卵巢以分泌雌激素为主转变分泌雄激素，直接起作用或于性腺外转化为雌酮。雌酮有稳定自主神经系统及调节代谢等作用，绝经后卵巢的这种功能要维持5～10年。卵巢功能和年龄有个体差异性，拟保留年龄宜在50岁或55岁以下(通常情况下尽量推迟至50～53岁)。总之，切除还是保留，应根据每位患者的情况区别对待，综合考虑，如年龄、有无绝经、绝经时间、卵巢有否萎缩、有无炎症、有否潜在肿瘤、有无卵巢癌家族史及乳癌、结肠癌等卵巢癌发病高危因素、文化素养等。因此，术前评估中，除疾病、年龄等上述综合因素要考虑外，疾病和/或盆腔情况最为实际，理想的妇科检查、必要的辅助检查与实验室检查也是很必要的。

(二)残留卵巢发生癌变的危险问题

子宫切除保留卵巢的重要意义已前述，但保留卵巢也有不利方面，如多见遗留卵巢综合征(后述)，但最关心的问题是遗留卵巢发生癌变的危险。过去主张子宫切除时将双卵巢一并切除的主要原因是为了预防卵巢癌。据国内外文献报道，子宫切除保留卵巢的患者，日后发生卵巢癌的风险不比一般人群高，即遗留卵巢发生癌变率为1.4‰(20/10504)，≥40岁发病率为0.77‰，低于一般人群同龄妇女卵巢癌发病率9‰。因此，如同子宫切除术前对子宫的去留利弊进行探讨一样，术前也应向患者及其丈夫讲明卵巢去留的利弊，征得患者意见，去留问题最终由患者决定。

(三)如何保留卵巢

如果决定保留卵巢应考虑保留单侧还是双侧，保留单侧是左侧还是右侧等问题。经详细检查(必要时剖视卵巢和/或冰冻切片检查)双侧卵巢、输卵管健康，方可保留。对保留卵巢的排卵功能研究显示，保留双侧卵巢均有排卵，而保留单侧卵巢者10例中7例有排卵，2例无排卵，l例卵巢功能低落。由此可见，保留双侧卵巢的功能好于单侧。所以，如果双侧卵巢均正常，应尽量予以保留双侧。如果决定保留—侧卵巢，是取左还是右，一般原则是选择健康卵巢为前提。如两侧卵巢均可供选择时，可视卵巢血管有无迂曲而定。左右卵巢动脉来源不同，左侧来自左肾动脉，右侧来自腹主动脉，其伴行静脉亦同。从循环通畅角度考虑右侧好于左侧，但如果右侧发生恶性肿瘤，腹水瘤细胞易沿升结肠侧沟向上腹脏器转移。

卵巢与输卵管：如果输卵管健康，保留卵巢应同时保留输卵管，因输卵管系膜内有卵巢输卵管血管吻合支，保证之间血循环良好。当然，输卵管有炎症或输卵管积水，亦可切除输卵管而单独保留卵巢。

已保留下的卵巢，其位置设置也应考虑，应放置在小骨盆沿处，即平卧时保留卵巢血循环处于高位。通常将卵巢缝固在切断回缩的圆韧带断端，使卵巢骨盆漏斗韧带血管不扭曲而伸平。再将卵巢固定于小骨盆沿使其不下垂盆底，可减少术后粘连及疼痛。

保留卵巢的功能术后能维持多长时间，影响因素很多，仅就维持时间而言，有2～8年之说。最长随访10年以上的患者，其功能可维持到自然绝经年龄(焦书竹，1999)。为了延长卵巢的功能，本书新设计了保留子宫动脉卵巢支而不破坏卵巢血供的新型手术。

所保留卵巢无论是双侧还是单侧(左还是右)应告知患者，便于日后随访。

二、手术步骤

(一)子宫切除步骤

只是不处理骨盆漏斗韧带。

(二)保留附件

钳、切、缝扎圆韧带。向上牵提圆韧带远侧端，Allis钳提牵附件，伸展阔韧带腹膜。用左手示指或中号弯止血钳，近子宫侧将阔韧带后叶腹膜向前顶出并剪开。先用7号或10号丝线结扎，之后用两把中号止血钳于结线与子宫之间钳夹卵巢固有韧带及输卵管峡部，于两钳中间切断，保留端(卵巢端)再8字贯穿缝扎一次。或直接钳、切、缝扎卵巢固有韧带及输卵管峡部。两种处理方法比较以前者为是。

三、手术探究

(一)预防残留卵巢综合征

凡子宫切除术中保留双侧或一侧卵巢，日后出现持续性卵巢增大、慢性下腹痛和/或性交痛者，称残留卵巢综合征(residualovarysyndrome，ROS)。国外文献报道其发病率为0.88%～8%，国内为0.5%～12.4%。子宫切除术同时切除输卵管，或切除一侧卵巢者发生率更高。

ROS不同于卵巢残余物综合征(ovarianremnantsyndrome)，后者是指手术困难的双侧卵巢切除术中未能完全切除卵巢，而残留少许卵巢皮质，其后尚有功能，直至发生囊肿，或因盆腔粘连等致慢性盆腔痛者。

ROS主要是术后残留卵巢周围炎症与粘连(盆腔广泛粘连者占84.7%，卵巢周围粘连占61.9%)，使卵泡发育障碍或不排卵，终导致卵巢囊肿(滤泡囊肿、闭锁卵泡、出血性囊肿或黄体囊肿)，占56.6%。约10%～15%的ROS为盆腔或卵巢子宫内膜异位症术前存在或术后发生导致。ROS的卵巢增大，一般在10cm以内，呈囊性；下腹痛为慢性持续性或间歇性，可为胀痛、轻微不适，重则呈痉挛性难忍疼痛。性交痛可为惟一主诉，可能系术后盆腔解剖关系改变，致卵巢脱垂至子宫直肠窝，或术中缝合后腹膜缝线牵拉过紧，拉靠阴道断端，以及术后感染粘连所致。

预防措施：①钳夹切断卵巢动静脉及输卵管峡部宜紧靠子宫，尽量不损害卵巢动静脉的血管支。为此，尽量保留同侧健康的输卵管；如需切除输卵管时，则应尽量靠近输卵管壁钳、切、扎，避免伤及卵巢血管。②卵巢输卵管脱离子宫后，及时纱布垫包裹保护，防止盆腔内裸露，否则术后易发生粘连。③缝合盆腔腹膜的缝线不可过紧，故应做间断缝合数针，或不予缝合，将前后腹膜自然靠拢，遮盖韧带血管残端。最佳处理是将卵巢血管固定于骨盆沿处，可与同侧圆韧带残端固定，使卵巢血管不扭曲，平卧时使血管处于小骨盆沿的水平或高于此水平。如此固定则卵巢输卵管不会脱垂于子宫直肠窝，从而避免与之粘连等。④如需切开或切除部分卵巢时，需沿游离缘做纵梭形切口，对卵巢神经影响小。⑤手术严格无菌，彻底止血，术后应用有效抗生素预防感染。⑥有慢性盆腔炎或盆腔手术史者，术毕于盆腔放置中分子右旋糖酐500ml加异丙嗪25mg或其他可防止粘连的物质。

对ROS早期处理采取保守药物加物理治疗，大多数有效，可使炎症消退，包块缩小。无效者可手术切除残留卵巢及输卵管。由于术后粘连，盆腔正常解剖被破坏，将增加手术困难与损伤，尤其要避免输尿管损伤。Chrise报道ROS手术中输尿管损伤的发生率为2%。

(二)卵巢肿瘤子宫切除术的卵巢保留

这主要取决于卵巢肿瘤的性质。卵巢良性肿瘤绝大多数是单侧的，除皮样囊肿20%是双侧外，其他只有5%是双侧的。所以切除肿瘤侧后，对侧进行视诊、触诊，必要时做剖视检查。皮样囊肿因双侧发生率高有的学者做常规剖视，有的仅触诊可疑时剖视，可使80%非双侧者免于剖视，也可减少术后切口粘连等情况。肿瘤切除后台下立即剖视，发现肿瘤内生乳头、实性区域，或其他可疑恶性部位，立即送冰冻切片决定肿瘤良恶性。恶性者对侧附件不能保留，良性者也需慎重考虑决定。

如果双侧良性卵巢肿瘤，因患者年轻等需要保留一侧附件者，也可将保留侧肿瘤行挖除术。

参考文献

[1］张健青.半腹膜外子宫韧带集束结扎法子宫切除术式探讨［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，1997，13：303．

［2］宋文月，殷宝莉，王风华.腹式小横切口筋模内子宫切除术的应用［Ｊ］.现代妇产科进展，2001，10：143．