CT引导下不同药物行腰交感神经阻滞的临床研究

王泳戴帅娄强

上海同济大学医学院上海２０００９２通讯作者:娄强,上海曲阳医院,疼痛科主任.

【摘要】目的评估CT引导下选择不同药物行腰交感神经阻滞治疗下肢缺血性疾病的临床效果对比.方法选择病例共６８例,均选择L２交感神经节阻滞,随机分为三组,A组２３例,阻滞药物使用０．１％亚甲蓝３ml;B组２３例,阻滞药物使用无水酒精３m;C组２２例,阻滞药物使用酚甘油３ml.每例患者治疗前均进行红外热图检查,记录治疗前下肢平均温度,治疗后２４小时复查红外热图,记录下肢同一区域平均温度,根据温度变化情况评估治疗效果.结果A组有效率７３．３％,B组有效率８６．６％,C组有效率８０％,组间差异具有统计学意义.结论CT引导下选择行腰交感神经阻滞时,注射无水酒精改善下肢缺血优于亚甲蓝和酚甘油,且不良反应少.【关键词】腰交感神经阻滞;下肢缺血;亚甲蓝;酚甘油;无水酒精;CT引导【中图分类号】R３２３．２【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０１１８－０２

临床工作中下肢缺血性疾病较为常见,往往由于缺血导致疼痛伴有冷感,进一步形成溃疡或足性坏疽等症状,治疗上常以扩张下肢血管,改善其血流为主要目的.腰交感神经的阻滞可以使得腰部以下动静脉的血流量增加,使神经根缺血得到改善,并且其支配的下肢血管扩张,侧支循环建立,使下肢整体的血液循环得到改善,从而治疗因腰部及下肢缺血而引起的疾病.本科室通过选择不同药物对下肢缺血性疾病患者进行腰交感阻滞,观察其改善下肢缺血情况,并评估临床常用阻滞药物的有效率,以及不良反应的发生率.１资料与方法

１．１一般资料本科门诊于２０１４年１月至２０１５年７月,收治下肢缺血性疾病人６８例,其中男性２９例,女性３９例,年龄４５－７５岁,平均６２岁,病史３月到８年.临床主要症状为下肢端静息痛,伴有冷感,其中并发溃疡３例,并发足趾坏疽１例.６８例分为３组,A组２３例,B组２３例,C组２２例,三组间患者性别、年龄、病程、疼痛分级等方面差异无显著意义,具有可比性.其中A组注射０．１％亚甲蓝３ml,B组注射无水酒精３m,C组注射酚甘油３ml.

红外热成像诊断技术是一种完全非入侵的检测手段,通过接收人体表面不同部位辐射的不同强度的红外线,通过红外摄像头的光电效应转化为电磁信号,经过计算机整理,回归为热图显示在计算机屏幕上,用以测量人体不同部位的温度.同时将电磁信号贮存在计算机的磁盘或软盘上,贮存的信息又可传输到打印机上,以彩色图形式打印.根据温度变化情况、形态,用以辅助诊断疾病和了解人体功能状态.红外热成像诊断技术可以用于初期诊断或预后观察,还可以监测治疗过程的进展情况,用于疼痛患者治疗前后疗效对比.

本课题选用病人术前均经红外热图检查,选取患者大腿前侧中部、小腿前侧中部及足底中部温度,双侧对比;术后２４H再次予以红外热图复查,再次选取患者大腿前侧中部、小腿前侧中部及足底中部温度和术前进行对比.

１．２方法治疗方法:均在CT定位下穿剌.病人采用俯卧位,下胸腹部各垫一薄枕,腰部呈水平位,皮肤表面摆放金属标记条,经CT扫描L２椎体,确定穿刺点、穿刺针的角度、穿刺针到达L２椎体前侧缘距离.根据扫描后结果选择１０cm或１５cm长穿刺针,皮肤常规消毒铺巾后,局部麻醉,穿刺针经CT标记穿刺点并按照穿刺角度斜向刺入,接近CT测量的穿刺距离停止进针;经CT扫描确认,针尖裸端位于椎体外下１/３侧面椎体前侧缘,回抽无血后,注入造影碘海醇１mL,观察造影剂分布范围正确后,A组注射０．１％亚甲蓝３ml,B组注射无水酒精３m,C组注射酚甘油３ml,体位不变,观察各项生命体征３０分钟,治疗后第二天(２４h)复查红外热像.

２结果观察指标三组治疗后２４h红外热图变化,并观察有关并发症.A组亚甲蓝组注射后,红外热图无变化６例,剩余１７例显示下肢温度较术前上升１．７℃－２．０℃,平均较术前上升１．８℃;足底中部温度较术前上升１．７℃(见表１);有效率７３．９％(见表２);术后出现尿储留１例,小便颜色改变８例.B组亚无水酒精注射后,红外热图无变化２例,剩余１３例红外热图显示下肢温度较术前上升１．８℃－２．０℃,平均较术前上升１．９℃;足底中部温度较术前上升１．８℃(见表１);有效率８２．６％(见表２);术后出现腹痛２例.C组亚酚甘油注射后,红外热图无变化３例,剩余１２例红外热图显示下肢温度较术前上升１．６℃－１．８℃,平均较术前上升１．７℃;足底中部温度较术前上升１．７℃(见表１);有效率６８．１％(见表２);术后出现尿储留１例,下肢无力１例.

表１不同药物治疗后２４h下肢不同部位的皮温(℃)(X±s)

３结论腰交感干由３－５节交感神经节组成,位于腰椎椎体前面,腰大肌及其筋膜前,其主要分支支配下肢交感神经,控制下腹部脏器、下肢、腰和骶椎管血管的感觉和运动,因此,阻断交感神经对其所支配的区域的血管收缩作用,保持血管持续扩张,改善组织血运和营养供给,增加下肢的血流.由于腰交感神经节常有融合现象,而发出的交感神经节前纤维的脊髓节段下界止于L２,故认为L２交感神经节是腰交感神经阻滞的重要节段,仅阻滞L２交感神经就可达到腰交感阻滞的目的,本研究均选择L２神经节为阻滞节段.

经临床证明腰交感神经节阻滞或毁损可以在减轻疼痛的同时通过改善血运使得下肢及足部恢复动脉搏动,对肢体功能及改善生活质量有重要作用.临床上常用的腰交感神经阻滞方法分为两种,一是采用局麻药阻滞,常使用０．５％的布比卡因或利多卡因１０~１５m１,每隔１~２天注射一次,连续３~５次,第二种是采用化学性药物治疗,常使用亚甲蓝、无水乙醇及酚甘油,由于腰交感神经位置较深,穿刺较为困难,反复操作危险性较大,所以多采用第二种方法,而且此方法可起到长期阻滞的疗效,本研究选择临床常用的三种药物进行对比,观察临床治疗有效率和不良反应的发生率.在使用药物阻滞时通过造影剂显示一般３ml药物即可扩散１－２个神经节.本组采用CT定位下行腰交感神经节阻滞治疗,选用０．１％亚甲蓝,无水酒精５,酚甘油.术中通过CT扫描定位,可以准确显示穿刺针裸端位置,避免穿刺引起的并发症.同时将造影剂,局麻药物都控制在１mL内,可测量出造影剂流动范围.

小剂量将药物注射于穿针裸端位置,安全有效的阻滞腰交感神经,改善了下肢及足部的缺血状态,对治疗缺血性疾病引起的神经痛有良好的疗效.同时通过改善缺血引起的下肢内环境紊乱,促进了下肢血管侧支循环的建立,对下肢的保护具有重要意义.三种药物注射在临床治疗中有效率有一定的差异,其中无水酒精组取得了较满意的疗效,不良反应较少,临床应用中可优先选择.

参考文献[１]张丽红,李国福,崔健君,孟凌新,王彬,亚甲蓝用于腰交感神经节阻滞,中国疼痛医学杂志,２００４,１０,(１)[２]姜长林毕纯龙孙永锋,无水乙醇腰交感神经毁损治疗下肢缺血性疼痛的疗效观察,齐齐哈尔医学院学报２００７年２８卷[３]卢振和．红外热像技术在疼痛临床的应用．实用疼痛学杂志２０１０年４月第６卷第２期[４]冬祥,樊碧发,周书元,等．腰交感神经阻滞术在癌性腰腿痛治疗中的应用．中国疼痛医学杂志,１９９７,３(１):２９－３２[５]汤姆林森l．案例研究来说明amultid其实方法例危重肢体缺血和化学腰交感神经切除术中的作用[J]．２０００年组织Viabilty１０(４)１４０－１４３[６]PiatkoVE、SukhotinSK.Chemilcal腰交感神经切除术患者的慢性下肢缺血的研究[J]．AnesteziolReanimatol,２００４(４);３３节[７]阿卜杜勒FA,史密斯PA．Axotomy－andautotomy－induced背根[gang１ion神经元的兴奋性的变化[J]．JNeurophysiol２００１．８５:６３０８]GiammussoB,加图索U,Vanaclocha兽医a１.经皮腰椎交感神经切除术治疗勃起功能障碍的次要的肾上腺素能hypertone:初步结果原始technique．Arch斜体字UrolAndrol、２００５、７７(１):５－９[９]Serpellm．交感神经系统在疼痛中的作用[J]．Anaesth定向治疗地中海２００５年６;５２－５５