输尿管硬镜入镜技巧及造成输尿管口假道形成原因分析

张四

【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0118-02

【摘要】目的探讨采用输尿管硬镜治疗输尿管结石的技术及避免造成输尿管口假道形成的方法。方法应用输尿管硬镜治疗输尿管结石五十二例。结果手术中输尿管硬镜顺利进入输尿管并成功碎石四十六例，六例造成输尿管口假道形成,其中四例重新进镜后成功碎石，两例改手术取石。结论输尿管镜顺利进入输尿管是手术成功的关键，掌握技巧后输尿管硬镜多能安全顺利进入输尿管，必要时可采用直接进镜的方法。

【关键词】输尿管硬镜输尿管结石输尿管口假道形成

我院2009年8月至2011年2月间运用输尿管硬镜治疗输尿管结石52例，其中输尿管硬镜一次成功入镜并碎石46例，6例造成输尿管口假道形成，其中4例再次入镜并成功碎石，另外2例反复入镜失败改为传统输尿管切开取石。现报告如下：

1.资料与方法

1.1临床资料

本组病例52例，男性27例，女性25例，平均年龄38岁（21岁至76岁），其中左侧结石24例，右侧结石28例，结石直径0.7～2.1cM。术前均经彩超、CT、KUB及IVP确诊为输尿管结石并伴有不同程度的同侧肾脏积水及输尿管扩张。

1.2治疗方法

采用连硬外麻醉，患者取膀胱截石位，经尿道置入F6导尿管以便术中膀胱减压。将输尿管镜直视下沿F6导尿管引导进入膀胱，找到患侧输尿管口，将斑马导丝经输尿管硬镜插入患侧输尿管口，在液压灌注泵水压下扩张患侧输尿管口，适当转动输尿管硬镜，沿斑马导丝入镜，进入输尿管后找到结石，置入钬激光光纤，将结石粉碎，其碎石颗粒至1～2MM后，贯通梗阻处输尿管，顺斑马导丝向患侧输尿管置双极管，术后4周拔出双极管。其中42例斑马导丝及输尿管硬镜一次成功入镜并碎石，10例斑马导丝及输尿管导管无法进入，水压扩张输尿管开口直接入镜，4例能直接入镜，6例造成输尿管口假道形成，其中4例再次入镜后能成功碎石，2例反复入镜失败后放弃钬激光碎石术，改传统手术切开取石术。

2.结果

本组52例，50例成功入镜并碎石，入镜成功率96%，其中一次成功入镜46例，占88%。6例输尿管口假道形成，占11.5%。围手术期使用抗生素1天，留置导尿管3～4天，术后4周拔除双“J”管，无严重并发症。

3.讨论

输尿管口位于输尿管间嵴，开口朝前下内方。输尿管壁内段

位于输尿管间嵴向外上方的连线上，其走行与尿道的方向成一钝角，输尿管壁内段与尿道所成角度越大，越接近一条直线，则输尿管越容易插入[1]。输尿管进入膀胱后要找到并确认患侧输尿管口，辨别不清的先找到对侧，再沿输尿管间嵴与之相对应的部位寻找患侧开口。因结石嵌顿，水肿或结石较大等原因常导致末端输尿管粘连隆起也成为寻找患侧开口的标记。在患侧输尿管口确认以后，一般先试插F4输尿管导管，它可以起一定的支撑作用，以减少壁间段与输尿管间嵴所成的夹角，使输尿管镜更易进入输尿管[2]必要时先插入斑马导丝，再以输尿管导管作引导。切忌盲目反复试插输尿管导管，以免患侧输尿管开口因损伤、水肿更加辨别不清，能插入导管或者导丝者多能成功插入输尿管镜[3]。膀胱的充盈程度也成为输尿管镜入镜的技巧之一，膀胱充盈过大，增加膀胱内压力，加大了输尿管壁内段与输尿管间嵴所成夹角的角度，这时导管尖一般顶在壁内段的内侧壁，此时贸然进镜，在水压的作用下，便容易造成输尿管口假道形成。所也在输尿管镜入镜前，我们将留置8号导尿管尿道内，既能避免因放水过快造成膀胱压力不足无法插管，又能避免压力过高增加入镜难度。另外，入镜时灌注泵的水压也是造成输尿管口假道形成的原因之一。在输尿管出口处，其粘膜层与膀胱粘膜层交界，有移行上皮细胞组成，初学者往往因无法熟练掌握入镜时的技巧，增加入镜时间，且入镜时灌注泵压力过大，水流过快，直接冲洗交界区粘膜层，势必造成交界处粘膜撕脱，因水压过大，而误认为已入镜，造成假道的进一步形成，在输尿管口处假道形成时，撕脱的粘膜立即覆盖输尿管口，操作者此时应避免急躁，切忌盲目进入，暴力操作，避免进一步损伤输尿管。此时应调整灌注泵水压，用输尿管镜尖轻轻挑起输尿管口内侧壁，沿内侧壁边缘慢慢旋转输尿管镜，配合适当的水压，最终找到输尿管入口。本组2例均为初学者没有很好的掌握入镜技巧及调整适当的水压而造成输尿管口假道的形成而改为手术切口取石。因此我们认为，顺利入镜是输尿管镜治疗输尿管结石的关键，熟练的掌握入镜技巧，谨慎耐心的操作多能顺利地进入输尿管，避免输尿管假道的形成及输尿管的损伤。

参考文献

[1]吴开俊.泌尿外科手术学人民卫生出版社2008:753～754.

[2]李颢,张颖鄂.输尿管硬镜治疗输尿管末端结石入镜技巧临床泌尿外科杂志2009.11.

[3]杨为民,李凡.实用泌尿外科学,人民卫生出版社,2009:248～250.