老龄患者人工膝关节置换围术期护理体会

田静

【摘要】目的：探讨膝关节置换术前术后护理方法，针对老龄人的心理特点及健康状况，明确手术前后的护理要点，落实护理措施及康复指导。总结2008年3月至2012年3月，对130例行人工膝关节置换术的老龄患者围手术期护理体会，通过手术患者进行周密的术前准备、及时的心理准备、严密的术后观察、认真指导功能锻炼、详细的出院指导是预防术后并发症、确保手术成功的关键，以达到最大限度的改善关节功能。

【关键词】老龄患者人工膝关节置换围术期护理

人工膝关节置换术是我国近十几年来开展的一项新型矫形手术，是膝关节重建术中最常用的方法之一，多用于治疗骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨缺血坏死或肿瘤等所致的严重疼痛及功能障碍.手术的目的在于解除疼痛，恢复关节的运动功能和稳定性，纠正畸形，增大膝关节活动度，提高生活质量。而术后护理对膝关节置换术是一个重要环节，我科从2008年3月至2012年3月，施行130例老龄患者人工膝关节置换术，由于加强了术前、术后护理，减少了并发症的发生，从而取得了满意疗效，体会如下：

1资料与方法

1.1临床资料本组患者130例，男50例，女80例；年龄65～81岁，平均72.6岁。单膝110例，双膝20例；骨性关节炎108例，类风性关节炎22例，合并糖尿病20例，高血压30例，冠心病10例。

1.2方法所有患者均行人工膝关节置换术，术后进行冷敷[1]，注意肢体感觉及末梢血运情况和引流量的变化，早期进行康复锻炼。

2结果

出院后对上述患者进行了跟踪随访；最长3年，最短4个月。均取得了满意的效果，膝关节屈伸＞90°，行走后无明显疼痛。

3护理及康复

3.1评估患者的全身营养状况根据患者具体情况，术前遵医嘱纠正贫血及低蛋白血症。积极预防及治疗全身性疾病，如高血压病、糖尿病等订前应得到有效控制；类固醇及非甾体类药物在术前逐渐减量和停用。

3.2心理护理心理护理是老龄患者手术顺利完成的重要环节之一。人工关节置换术是一项创伤很大的手术，患者家属对该项手术了解甚少，难免会存在紧张和恐惧心理，担心手术时发生意外、术后产生并发症。对此，术前在全面了解病情的基础上与患者家属沟通，根据患者及家属的文化层次给予讲解和答疑，告知手术可能出现的总是以及对策，求得患者树立信心，完成手术并谋求良好效果。术前请家属陪伴、安抚患者，从而取得良好的配合，以保证手术的顺利实施。

3.3一般护理术前应做好以下准备：①肌肉训练：目的在于让患者了解术后康复的一般程序，恢复体力，尽可能增强股四头肌及腘绳肌的肌力，增加关节活动度；方法为主动膝关节屈伸活动（抗阻和不抗阻）。指导患者取仰卧位，患肢伸直，缓慢屈伸膝关节。因术前训练时会伴有疼痛，所以要求不必太高，以免影响术后康复的信心。②床上大小便训练：术后患者需卧床，术前指导患者在床上练习使用便器，教会正确使用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染的机会。③深呼吸及咳嗽训练：任何手术后，患者肺部都可能出现液体的积聚，深呼吸及咳嗽排痰能有效地防止肺炎的发生。术后每小时6-8次。④指导使用助步器和拐杖：术后须使用助步器和拐杖，术前应指导患者正确使用助步器和拐杖行走的方法，为术后使用做好准备。

3.4术后护理

3.4.1严密观察病情给予持续心电监护，对患者的体温、脉博、呼吸、SPO2实施严密监测，持续吸氧，术后24小时内应严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量、引流量的变化，并详细记录，若有异常及时对症处理。

3.4.2术后体位术后给予去枕平卧位6小时，6小时后予平卧位。抬高患肢20°—30°，膝下垫软枕，屈曲15°—30°。避免腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉从血栓的形成和腓总神经的损伤[2]。翻身时，避免压迫患肢影响血运，尽量翻向健侧[3]。

3.4.3患肢观察术后伤口冰敷24小时，每2小时更换冰袋一次，每次间隔半小时，以减轻疼痛和出血，间断的冰敷亦有利于避免因伤口局部受压时间过长而致局部皮肤坏死形成伤口不愈或延迟。患肢弹力绷带包扎，注意观察患肢血运，感觉、皮温，足背动脉搏动及足背伸等情况，一旦出现异常及时处理。

3.4.4引流管护理观察伤口引流液的量、性质、颜色，避免引流管扭曲和堵塞，保持引流通畅。正常为每日引流量约<400ml，若24小进引流量>400ml应加强观察及处理，如发现引流液流速过快，可暂行夹管，一般48时小后引流液≤50ml，可考虑拔管。更换引流袋内严格无功操作，妥善固定。

3.4.5疼痛护理术后疼痛较剧一般持续1—2天，术后24小时之后病人就会感觉疼痛明显减轻，可以遵医嘱给予杜冷丁肌肉注射，在疼痛之前就给予镇痛药止疼效果会更好，但镇痛药的剂量不可过大。应用镇痛泵，可持续72小时止痛，患者可较舒适、轻松地度过手术后的急性疼痛期。

3.4.6并发症的预防①感染：持续疼痛是膝深部感染的重要指征。患肢活动时疼痛加剧、体温持续升高、关节肿胀、充血、长时间的关节疼痛、窦道形成而局部肿胀不明显，均提示有感染的发生。术后急性感染表现为膝关节以及周围皮肤颜色发红、肿胀、疼痛及体温升高。术后应加强巡视，观察引流是否通畅，有无局部血肿形成，保持切口敷料清洁保持伤面敷料干燥，有渗血液时及时更换，尽量缩短置管时间。观察体温变化，如术后体温持续升高，3天内切口疼痛程度加重，提示有感染可能，应查明原因进行处理。同时注意观察术后有无其他部位的感染并积极治疗。增强身体抵抗力，加强营养，保证伤口愈合和身体恢复。②下肢深静脉血栓：膝关节置换术后下肢深静脉血栓发生率高达40%—60%[4]，要加强预防。术后患肢弹力绷带包扎，抬高患肢促进静脉回流，尽早进行功能锻炼，预防性用药如使用纤溶酶或低分子肝素钙等。观察肢体有无肿胀，皮肤颜色改变，皮温是否升高，表浅静脉是否怒张，足背动脉搏动是否良好，有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，发现以上情况应警惕下肢深静脉血栓形成或肺栓塞。③关节僵硬：术前对病人进行教育使其了解术后的康复的方法与意义十分有益于改善术后关节的活动度，术后早期开始康复锻炼时给予病人足够的镇痛药也是防止术后关节僵直的方法之一。

3.5康复训练[5，6]

3.5.1术后早期（术后1—3天）目的是促进血液回流，防止血栓形成。手术当天可指导患者行足趾、踝关节屈伸运动及股四头肌收缩运动等主动功能锻炼（每小时屈伸2—3次，每次2—3min）。适当使用镇痛药或镇痛泵，以使患者能够耐受康复训练。

3.5.2术后中期（术后4天—2周）目的是促进膝关节的活动，使膝关节屈伸活动范围达到90°以上。主要有CPM机应用、足泵、床上膝关节屈伸活动、直腿抬高锻炼、床边膝关节屈伸锻炼、下床站立下蹲锻炼等。应用CPM机对迅速恢复关节功能有很大帮助CPM机在使用过程中速度应由慢逐渐加快，次数由少到多，角度由小到大。1周可达90°，一般以上引起膝关节明显酸痛为宜。

3.5.3术后晚期（术后2—6周）目的是增强肌力，恢复患者正常的日常生活。在继续前期锻炼的基础上，借助助步器和拐杖，进行行走和上下楼锻炼。

3.6出院指导（1）指导患者保持稳定情绪，树立战胜疾病的信心。（2）指导患者多食含钙质丰富的食物及粗纤维食物，保持大便通畅，控制体重，以免增加膝关节的负担。（3）嘱患者出院后继续加强关节活动度功能锻炼，每天练行行走，10周后弃拐。可骑自行车、游泳，对爬山、跑步等有损关节的活动尽量不做或少做，防止跌倒。（4）术后1个月、3个月、6个月、1年门诊随防。当出现切口红肿、患肢肿胀、膝关节疼痛增加等情况应立即来院门诊。将负责医生的联系电话留给患者，以便患者在康复过程中遇到问题及时询问，医生、护士也可以及时了解患者在家中的康复情况，使患者最大限度的恢复功能。

参考文献

[1]杨碧虹，陈巧莉，任少君，等．持续冷冻压迫疗法在人工膝关节置换术后的用应[J]．护理与康复，2009，8（9）：752-753

[2]罗凯燕，喻姣花．骨科护理学[M]．北京：中国协和医科大学出版社，2004；12：141～143

[3]任蔚虹，王惠琴．临床骨科护理学[M]．北京：中国医药科技出版社，2007；8：526

[4]LiebermanJR，GeertswH．Preventionofvenousthromboembolismaftertotalhipandkneearthroplasty[J]．JboneJointSurg（Am），1994，76：1239-1250．

[5]涂卫东，毕霞，裴福兴．人工关节手术与康复[M]．北京人民军医出版社，2007；1：139．

[6]王兆霞，李峥.膝关节置换术患者住院期间功能锻炼状况的调查[J]．中华护理杂志，2007；42（2）：164．