泌尿系结石的中医外科分期治疗思路

李北生

【摘要】目的研究泌尿系结石的分期治疗特征。方法以泌尿系结石的合并症及泌尿系结石的病理学改变进行综合，按中医辨证总结出6种特征分类，参考临床进行总结。结果临床辨治泌尿系结石符合前述病程分类。结论泌尿系结石可用中医外科方法分期论治。

【关键词】中医外科泌尿系结石组织学病程分期治疗思路

【中图分类号】R691.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0040-02

泌尿系结石（尿石症）是以泌尿系异物形成为特征，导致排石、梗阻（积水、穿孔）、异物存留以至肾脏衰竭为基本的病理过程的疾病。中医外科在泌尿系结石的治疗中，有初起宜宣通清利，日久则配合补肾活血、行气导滞之剂的分期治疗的简略论述[1]。临床治疗上有发作期和相对静止期的分法[2]，较为符合尿石症的病理发展过程。而急性期、溶石期、排石期和善后期[3]分法较为全面。结石绞痛发作期和缓解期[4]的分法则具有易于操作的动态特点。病程的长短、结石的大小和系统功能的正常与否，都应该作为分期的参考。而泌尿系结石临床发病与以下多种因素有关。

1.粘膜受损：如长期留置导尿所致结石，或伴有支气管炎、胃炎伴发的结石等。

2.水液失衡：水电解质紊乱，尿淤积，长期卧床废用性脱钙，草酸钙、磷酸盐结石，痛风，慢乙肝，汗出过多原因所致的结石。

3.肌组织病变：伴发于冠心病、心律失常、高血压、子宫腺肌症、肠易激惹综合症、胆石症等。

4.结缔组织病变：由SLE，鼻中隔偏曲、颈椎间盘突出、脾肿大等所伴发。

5.神经组织病变：如合并于脑梗死、脑出血等。

6.生殖系统影响：如妊娠及良性前列腺增生等。

泌尿系结石临床大体病理表现为泌尿系梗阻和并发感染，以及因结石摩擦损伤粘膜出血、粘膜表面炎症脓苔附着、局部肉芽组织明显增生炎性狭窄、结石呈种植样附着和嵌顿处疤痕化等等。其演变就组织学层面来说是泌尿系由内层粘膜受损、感染，流体力学改变，肌组织痉挛、增生性炎以至外膜反应性炎症、全系统功能衰竭的局部因素和全身因素病变的结果。

基于整体的证型诊断和基于系统划分出来的解剖学（病理）诊断可以并行相参，揭示疾病本质继而增进疗效[5]。因此中医辨证论治很大程度上表现为分型论治。泌尿系结石一般分为湿热蕴结、气血瘀滞和肾气不足等证型。[6]中医外科方法总结泌尿系结石证型诊断的分期，是以异物形成和排出为特点，与初起、蕴脓、溃后有相似之处。先从组织学相类的角度总结泌尿系结石的局部病理的证候分型：

1.临床见结石尿血，小便难尿涩痛，尿涩不畅，突发小便中断，头痛发热，汗出，恶寒恶风，咳嗽，烦躁，呕逆，恶心呕吐，厌食食少，腹满微喘或短气，剑突下不适，心下痞（硬）满，引胁下痛，口干咽烂，下利，外感诱发，脉浮而弱或浮紧，尿潜血者为外感湿邪型。

2.见结石排尿改变，小便涩少混赤，腰腹胀痛钝痛，尿频尿急尿痛，口干欲饮，口苦咽干，发热恶寒，腹痛腹满微喘，短气，胁下及心痛，眼睑面部浮肿，下肢汗出，消瘦，脉紧或脉弦浮大，舌红苔黄厚腻，腰及输尿管行程区叩痛，肾及输尿管积液者为湿热蕴结型。

3.以胀垂为特征。胀痛或绞痛剧痛，向会阴放射，耳鸣，两耳听力下降，目赤，胸中满而烦，惊悸，心悸，改变体位如下蹲时疼痛加剧，大便不畅，舌暗红或有瘀斑，脉涩、弦或弦数者为气滞血瘀型。

4.有躯体功能障碍，四肢烦疼；乏力短气，食少便溏，贫血心悸头晕，腰痛隐隐，时有缓解，舌淡苔剥，脉弱，或脉阳微阴涩而长者为气血亏损型。

5.结石以疼痛为特征，或腹痛（中腹或下腹），或腰痛，或腰腹侧痛，或腰冷痛，或腹股沟区疼痛，或睾丸疼痛，或会阴疼痛，或龟头辣痛。失眠不眠，多梦神疲头昏，困倦不已，结石日久，肾功受损、衰竭，舌淤苔厚，脉微细或脉阳微阴浮为邪陷少阴型。

6.早泄，夜尿多，腰酸腿软，心烦失眠，或尿频尿多，四肢不温，舌萎苔少，脉沉细弱者为肾水不足型。

试以案例予以说明：

冼某，男，19岁。2011年5月27日就诊。腰痛半天，余无特殊，脉双弦，苔薄黄，B超示：双肾小结石。辨证：尿石症：外感湿邪。处方：茯苓15g猪苓10g泽泻10g白术10g阿胶烊化10g金钱草15g滑石10g栀子10g，外加消旋山莨菪碱片5mg、五淋化石胶囊5丸，日三次，4天。31日复诊，肾区叩痛，脉左寸沉，苔白腻。热邪去，气滞。上方去滑石、栀子，加桂枝、郁金、鸡内金各10g,再予7天。6月7日就诊，小便涩痛，腰叩痛，脉右弦，苔薄白，气滞阴伤。茯苓15g猪苓10g泽泻10g白术10g金钱草15g生地黄6g栀子5g石韦10g枳壳10g，外加阿莫西林胶囊0.5g、消旋山莨菪碱片5mg、五淋化石胶囊5丸，日三次。6月13日四诊，腰不痛，B超示：右肾结石，脉右寸沉，苔腻。辨证：左肾结石已消，仍见水湿为患伴阴伤，处方：仍以五苓散加生地黄10g、鸡内金10g、金钱草15g在院外自行取药，拟予十天。7月4日五诊，右肾绞痛，不可名状，中药以上方加北沙参、石斛各10g，西药改左氧氟沙星0.2、消旋山莨菪碱片5mg、五淋化石胶囊5丸，日三次。至7月8日右腰痛，复查B超：右肾结石6*5mm，邪陷少阴，但患者要求只用成药，故仅与五淋化石胶囊5丸，日三次；至7月13日排出结石，腰无疼痛。患者因故于2013年3月17日复查B超，未见结石。痊愈。

此是按辨证用药角度进行治疗：湿邪初起，清利；气滞，行气导滞；阴虚则补阴。因此，宣通清利在系统功能良好的早期出现的外感湿邪，治疗上可选：桂枝、杏仁、甘遂、浮萍等；湿热蕴结型治疗上酌选：金钱草、柴胡，治疗类似于“消法”（溶石）。中期气滞血瘀证，治疗上当选：石韦、琥珀、川楝子、延胡索、王不留行等；气血亏损的治疗酌选：阿胶、熟地黄、当归、炮山甲等，以（补）托为主，属“托法”（排石）。后期久病入血，久病及肾，邪陷少阴：则选：附子、干姜、人参、白术等，至肾水不足应选：山药、山茱萸、熟地黄、丹皮、泽泻、菟丝子等，以“补法”调整脏腑机能，继而达到“消”或“补托”的效果。“消”、“托”、“补”三法在泌尿系结石的病程有着指导性的意义。因此，按泌尿系结石的分期特征，初期力主消法溶石，中期当以托法排石，后期则应与补法调整脏腑机能予以补托。从中医外科内治“消托补”的基本规律，适用于泌尿系结石的分期治疗。

参考文献

[1，３，6]李曰庆主编.中医外科学.第2版.北京：中国中医药出版社，2007，268-270.

[2]梁钢，黄灿媛，马勇等.中西医结合分期治疗泌尿系结石的疗效观察.广西中医药，1999，22（4）：12.

[3]姜崇智.辨证分期治疗泌尿系结石.光明中医，2010，25（1）：105.

[4]曾汉阳.碎石汤分期辨治泌尿系结石临床观察.湖北中医杂志，2011，33（8）：52.

[5]李北生.中医外科局部辨证与整体辨证的具体应用.中外健康文摘，2009，39（9）：379.