右位心合并急性心肌梗死病例报告

王智勇黄伯儒聂龙文

1临床资料

患者女性，74岁，主因“发作性胸痛3年，加重3天”入院，既往有高血压病史5年，口服替米沙坦治疗，血压控制理想。发现血糖水平升高3年，未系统治疗，自行服用二甲双胍，血糖控制不理想。患者3年前开始，多于活动，劳累后出现剑突下疼痛，有左肩背部放射痛，症状持续3-5分钟，休息后症状自行缓解，未给予系统诊治。3天前，于夜间睡眠时，再发剑突下疼痛，程度较前明显加重，伴大汗淋漓，急送我院心脏中心。

查体：体温36.5℃，血压94/53mmHg，双肺可闻及散在干鸣音，未闻及湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点不明显，心界偏右，心音最强点位于胸骨右缘第4、5肋间，心率56次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。胸片检查示考虑双下肺轻度感染，右位心，主动脉型心，心影增大（图1）。

常规左胸心电图检查示，①Ⅰ导联P、T波均呈倒置，QRS波群以负相波为主。②Ⅱ与Ⅲ导联图形互换，aVR与aVL导联图形互换。③V1～V5导联R波逐渐降低，S波逐渐增深，R/S比例逐渐减小，符合右位心改变。右胸导联（左右手反接）示：Ⅱ、Ⅲ、aVFT波倒置，提示下壁心肌缺血。入院前化验回报：1.肌钙蛋白I2.4μg/l，2.CK：378U/L，3.CK-MB：38.69U/L，4.N-BNP:4150ng/l，5.肌酐：100.2μmol/L。入院后急查化验回报：1.肌钙蛋白T0.959ng/ml，2.CK：179U/L，3.CK-MB：24.2U/L，4.N-BNP:2591ng/l，5.肌酐：70.6μmol/L。

心脏彩色B超：胸前区右侧可探及心脏各腔室图象，心尖向右下方，符合镜像右位心改变。冠脉+主动脉CT提示：右位心，可见主动脉弓方向与正常相反（见图2）。临床诊断：右位心合并急性下壁心肌梗死。遂予病人行冠脉造影，结果示：LM正常（见图3a），LAD开口重度狭窄、中段中度狭窄，LCX发育细小，RCA中段次全闭塞、PDA远端完全闭塞（图3b）。

根据造影结果及心电图表现决定此次仅对RCA闭塞病变处干预治疗。送入JR6F-4指引导管、POITE50导引导丝通过RCA病变处到达远端，使用1.5×15mmBoston预扩张球囊10atm×8s扩张后，再使用2.5×20mmLEPU预扩张球囊14atm×8s扩张，造影示PDA远端血流恢复，于RCA中段病变处植入国产新脉（Cordimax）支架3.0×33mm1枚12atm×8s，使用3.5×15mmBoston后扩张球囊18atm×8s扩张后狭窄解除，血管形态及血流恢复正常（图3c）。

2讨论

右位心（dextrocardia）是心脏在胸腔的位置发生右侧移位的总称，是一种较为少见的先天性心血管畸形[1]，镜像右位心占正常人群的1/100000～2/100000[2]，是由于心脏在胚胎发育过程中位置异常所引起。对于心脏无其他先天性畸形的单纯右位心可不引起明显的病理生理变化，也无相应的症状。但是，右位心往往和较严重的先天性心血管畸形同时存在[3]。右位心一般分为三种类型[4]：①真正右位心，心脏在胸腔的右侧，其心房、心室和大血管的位置与正常人刚好呈镜像相反，又称为镜像右位心，常伴有内脏转位。X线照片检查可见心影犹如正常人的镜中像。心电图检查也有特征性的改变：Ⅰ导联P波和T波倒置，QRS波以向下波为主，类似通常Ⅰ导联图形的倒影；Ⅱ导联相当于通常的Ⅲ导联，而Ⅲ导联则相当于通常的Ⅱ导联；aVR导联相当于通常的aVL导联，而aVL导联则相当于通常的aVR导联；在胸导联中V1、V2、V3、V4、V5和V3R分别相当于通常的V2、V1、V3R、V4R、V5R和V3导联，而V4R和V5R则分别相当于通常的V4和V5导联。②右旋心，心脏同样位于右胸，虽然心尖指向右侧，但各心腔之间的关系却并未形成镜像倒转，此为心脏移位并旋转所致，所以也称之为假性右位心。通常右旋心的患者会合并有较严重的先天性心血管畸形，如纠正型大血管转位、肺动脉瓣狭窄和心房或心室间隔缺损等病变，若行心脏彩色B超检查可进一步明确[5，6]。心电图检查可见Ⅰ导联P波直立而T波倒置，右胸导联R波较高，左胸导联R波则较小，其前有Q波，Ⅱ、Ⅲ导联有Q波。③心脏右移：这是由于肺、胸膜或膈的病变而使心脏移位至右侧胸腔，其心电图I导联中无异常变化。

在上述三种类型当中，临床上以真正右位心（即镜像右位心）多见，本文病例即为此型，但真正右位心合并急性心肌梗死则相对较为少见，对其诊断上我们同样需根据患者的症状、体征、心电图、心肌损伤标志物检查、心肌酶学变化等作出判断，对该患者行冠脉造影及冠脉内介入治疗术中，由于患者存在心脏的异位，胸主动脉、冠状动脉起源、分布、走形等均存在变异，增加了介入手术难度。术者需要调整传统固定的正常心脏血管结构操作的思路模式，镜像右位心的患者在行X线透视下，主动脉及左、右冠状动脉的走行方向是正常左位心反向体位时的镜像图。对于在左位心应该采取左前斜位投照的需改为右前斜位，而右前斜位则要改为左前斜位，但头足位的投照则不需要改变，如对于右冠脉造影，则需要采取与一般正常相反的右前斜45°作为投照体位。导管送入右冠脉开口的操作，正常左位心导管是顺时针旋转，此时则要改为逆时针旋转进入右冠。同样对于在行冠脉内介入治疗术中也需要注意这些要点。对镜像右位心合并冠心病，在进行导管介入操作过程中，对X线投照体位的选择和左、右冠状动脉开口的解剖结构上，导管操作送入右冠脉开口的旋转动作上均与一般患者的常规操作相反。

【参考文献】

[1]CalcaterraG,AndersonRH,LauKC,etal.Dextrocardia-valueofsegmentalanalysisinitscategorisation[J].BrHeartJ,1979,42:497-507.

[2]陈再华,王洪,陆林祥等.镜像右位心合并房间隔缺损介入封堵成功1例[J].临床心血管病杂志,2010,26(1):76-77.

[3]Echocardiographicsegmentalapproachtocomplexcongenitalheartdiseaseintheneonate[J].Echocardiography,1991,8:467-475.

[4]黄振文,崔天祥.实用临床心脏病学[M],北京:中国医药科技出版社,1997,357-358.

[5]杨亚利,谢明星,王新房等.经胸超声心动图诊断先天性右位心17例及文献分析[J].中国超声医学杂志,2003,19(7):507-511.

[6]朱自江,王浩,高百顺等.超声心动图对先天性右位心的诊断价值[J].中国超声医学杂志,2005,21(3):180-183.

作者简介：黄伯儒，住院医师，硕士，内蒙古自治区人民医院心脏中心急诊心血管内科。

通讯作者：王智勇，主任医师，硕士研究生导师，内蒙古自治区人民医院心脏中心副主任

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