呼吸机相关性肺炎护理集束干预策略

徐艾槐

【摘要】探讨本院中心ICU内CQI气道管理小组经数年调查研究，采取循证医学方法，提出从气道管理方面和护理对策方面，有效预防发生在ICU内机械通气患者身上的呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated-pneumonia,VAP)的可行性和有效性。

【关键词】ICUVAP机械通气气道管理护理对策

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）31-0044-02

呼吸机相关性肺炎是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管和机械通气治疗48h或原有肺部感染用呼吸机48h后发生新的病情变化,并经病原学证实，或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。VAP是ICU内机械通气的病人最常见的并发症，国内有医院调查，VAP发生率为43.1%[2]，死亡率很高约24%-76%[3]。现就针对本院综合ICU内发生的数例VAP所采取的相应的气道管理措施和护理措施作如下总结，旨在寻求有效又实用的治疗措施来控制甚至杜绝VAP的发生发展。

1VAP发生的相关因素

1.1疾病本身因素患者疾病导致机体抵抗力下降，且各种侵入性操作。

1.2药物因素使用镇静镇痛药物，抑制患者的咳嗽、吞咽功能，使得呼吸道分泌物不能很好的被排出。而各种抑制胃酸分泌的药物，造成胃内革兰氏菌的菌群失调。

1.3呼吸道管理因素吸痰是一种侵入性操作，频繁的吸痰会导致气管粘膜的损伤。呼吸道的保护屏障被破坏，使得细菌更容易进入到上呼吸道导致呼吸道的感染。

1.4环境因素ICU内环境较为封闭，各类重病人集中。

2VAP的预防与气道管理的集束干预策略

集束干预策略，是集合一系列有偱证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[4]。研究显示，持续且全面地对患者实行集束干预策略，可有效减少VAP的发生。

2.1人工气道的建立方式

人工气道的建立有三种方式，分别为鼻插管、口插管和气管切开。第一种，鼻插管。优点是病人易耐受，放置时间较长，口腔护理方便，缺点是易引起鼻窦炎。第二种，口插管，优点是插管成功率高，缺点是病人不易耐受，口腔护理不易，极易意外拔出。第三种，气管切开，优点是能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但它创伤较大。在本院综合ICU内，鼻插管的方式已经不用，最常见的是口插管和经皮气管切开。经皮气管切开有一个好处，即在床边就可以完成一项气管切开手术。通过皮肤和气管上的一个点再经过稍微的扩张就可以放入气切套管，操作成功率高且损伤小，对于病人的愈后也起着很大的帮助，可以更加有效的减少死腔，阻止病原菌的进入和生长繁殖，从而降低VAP的发生率。

预防VAP循证医学建议：

(1)插管途径的建议：经口气管插管的ＶＡＰ发生率低于经鼻气管插管。

(2)再插管的建议：应防止再插管，它能使VAP的风险增加8倍以上

2.2吸入气湿化

湿化不足会引起下列不良后果：（1）破坏气道纤毛和粘液腺；(2)假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化；（3）基膜破坏；（4）气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性。根据本院综合ICU病房CQI气道管理小组的调查报告显示，当达到以下要求时，气道湿化的管理才算做到位：温度－37℃、湿度－100％、含水量－44mg/L，才能有效抑制气道内细菌的生长繁殖，降低VAP的发生率。方式有：加热湿化器，热湿交换器，雾化加湿。

预防VAP循证医学建议：

（1）湿化器类型：与加热湿化器（Heathumidifier）相比，人工鼻（Heatandmoistureexchanger）能降低ＶＡＰ的发生率。而被污染的雾化液易导致交叉感染，增加VAP的发生率。

（2）冷凝水：被污染的呼吸机环路内冷凝水应该被小心的倾除并且应注意防止冷凝水流入病人的气管或插雾化器管内。

2.3气囊管理

研究发现，口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，所以，让气囊保持一个适当的容积。气囊压力过高，气囊容积过大，则会引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，气囊压力过低，气囊容积过小，又会造成气囊与气管之间形成空隙，使得气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染。

预防VAP循证医学建议：

气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍：建议气管插管气囊压力应维持在20cmH2O至35cmH2O之间，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道和气道的损伤。

2.4声门下吸引

气管插管的病人，会有很多分泌物积聚在声门下，是引流的“盲区”，容易吸入下呼吸道造成VAP。因此，声门下吸引也成为了预防VAP的关键措施之一。研究表明声门下吸引比非声门下吸引更能降低VAP的发生率，且更能杜绝早期发生的VAP。

预防VAP循证医学建议：

声门下分泌物引流与ＶＡＰ（尤其是早发型ＶAP）发生率的下降相关：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。

2.5呼吸机管道

从1960年开始，就不断的有国内外相关人员进行呼吸机环路更换频率的研究，而几乎所有的研究都建议降低呼吸机管道更换频率。

预防VAP循证医学建议：

每例新病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道。

3VAP的预防与护理措施的集束干预策略

3.1气道的护理

当人工气道建立起来之后，要务必保持“两个直角”关系，第一个直角是插管与颈部平面的垂直，另外一个直角是插管露出口或者颈部的那一段与加热湿化器之间的延长管之间要保持垂直。

结论：两个直角是维持机械通气病人的呼吸道通畅的有力保证，希望护理人员加以特别的重视，做好“两个直角”的护理。

3.2气道湿化的护理

3.2.1湿化液温度

每隔1小时就必须记录一次加热湿化器上显示的湿化液温度，并且要用手腕部皮肤去感觉真正的温度情况。湿化液的设定温度一般会高于人体正常的体温，但不会超过40摄氏度，有利于痰液的稀释和排除，同时也可以控制VAP的发生率。

结论：要求护理人员密切关注加热湿化器内湿化液的温度，并做好记录工作。

3.2.2湿化液量

人工气道每日由呼吸道失水约200ML，湿化量应高于正常需要量，250～300ML/d为宜，4～8ML/h，不宜太快，以免诱发咳嗽[5]。

结论：湿化器内的湿化液容量不低于机器上标注的报警水位线（一般为3CM）。

3.2.3湿化效果的判断：(1)适当时痰液容易吸干净，很少甚至不会吸出痰栓和痰痂。（2）湿化不足时，患者的痰液粘稠，不易吸出或咳出，导管内有痰栓和痰痂形成或被吸出。（3）湿化过度时，需要不断的吸引，痰液较多。

结论：每班内要及时吸痰。并认真记录痰液的量和形状，咳嗽反射情况。

3.2.4冷凝水的倾倒

冷凝水如果不注意及时倾倒，会随着进气管和呼气管进入气管插管内，造成患者的一个误吸，严重者会造成窒息和VAP的发生。

结论：要求护理人员在交接班的时候，还有每班内每隔几个小时就要注意倾倒，并且注意尽量把收集杯置于管道的最低位，以便收集所有的冷凝水。

3.3气囊的管理

现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压，但需要经常用气囊测压表给气囊测压和充气，来保持气囊的压力。并做好记录。

结论：必须时刻保持气囊压力在正常范围之内。

3.4规范化胸部物理治疗（CPT）的实施：

胸部物理治疗是用物理方法来预防或改善气道内分泌物的淤滞,从而防止或逆转其所导致的病理过程的治疗方法，目的是为了引起胸廓或吸入气体振动从而起到松动痰液、降低其黏稠度、促进移动的作用，以及模仿/加强咳嗽过程,将已经移动至中心气道的分泌物咳出。

结论：CPT是预防压疮和肺部感染的最有效可行的护理方法。特点就是频率高，工作量大，但是简便易行，护理人员应该及时有效的完成CPT，预防感染的发生。

3.5安全鼻饲的护理

鼻饲是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注留置食物、水、和药物的方法。是基础护理操作中常用的护理技术[6]。它有简单、易行、容易置入、早期即可使用、通常病人耐受较好等优点。但缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。其中与发生VAP高相关率的就是鼻饲并发症之一的误吸和上呼吸道感染。怎样才能做到避免误吸的发生？

结论：（1）确保鼻胃管位置正确：方法有：回抽胃液、听气过水声、检查有无气泡溢出。三种方法均简便易行。但胃管位置评估的”金标准”是放射学。

（2）加强鼻饲时的护理：尽可能选择蠕动式肠内营养泵,管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等.应立即停止管饲进行吸引。如果气囊上方持续低负压吸引出来的液体均为营养液样，则肯定患者已误吸。鼻饲时采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度)。

（3）监测胃残余量：当胃内容物超过胃本身的容积时，极易发生返流和误吸，所以，护理人员应定时、在给药或上营养液之前回抽胃管，根据回抽出的胃内容物来做适当的调整，避免返流和误吸的发生。

3小结

导管相关性肺炎是一个非常重要而且任务艰巨的课题，随着越来越多的医务工作者对其重视起来，以及医疗技术的日新发展，不断的补充和完善这个课题，成为当下医务工作者的职责所在。除了患者的个人因素之外，医护人员掌握着预防导管相关性肺炎的可控因素的大权，希望医疗团队能够通过这次对VAP的研究和学习，认真贯彻预防VAP的集束干预策略，减少VAP的发生。

参考文献

[1]刘明华，张庆玲，府伟灵呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医学感染学杂志，2004,14（1）：116.

[2]CookD.Ventilatorassociatedpneumoniaontheburdenofillness[J].IntensiveCareMed,2000,26(Suppll):S31-S37.

[3]何权瀛呼吸机相关肺炎的流行病学特点[J].中华结核和呼吸杂志，2001,24（6）：326.

[4]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J].中华护理杂志，2009,10（44）：889-8.

[5]赵樱桃，张柏红，倪凤琴.持续气道湿化在气管切开术后管理中的应用研究[J].中国实用护理杂志，2005,18（17）：863.

[6]张晓霞.鼻饲患者的护理体会[J].当代医学，2010.