颈动脉内膜切除术的麻醉选择

王波

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0158-01

【关键词】颈动脉内膜切除术麻醉

颈动脉内膜切除术(CEA)现已成为治疗颈动脉狭窄的公认方法。该手术目的是移除颈动脉分叉(最常见的病变位置)或近端颈内动脉内的斑块。有症状的颈动脉斑块特点是细胞过度增殖、脂质集聚、钙化、溃疡、出血和血栓形成。不稳定性斑块具有形成脑栓子的倾向，或者说从某种程度上可以导致脑血管进行性狭窄直至完全闭塞，在临床上会表现为脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)。从颈动脉中移除斑块可以使尚未闭塞的脑血流得到恢复，从而预防脑卒中发生。

1临床资料

1.1一般资料2006年04～2009年10进行颈动脉内膜切除术42例，其中男32例，女10例，年龄46～70岁，病程30d～5a。临床表现为：头晕12例，反应迟钝5例，失语5例，记忆力减退2例，昏厥8例，脑梗死后肢体偏瘫10例；全组患者在术前均采用经颈部血管多普勒超声，利用数字减影确诊颈动脉狭窄。

1.2治疗手术采用气管内插管，全身麻醉28例，颈丛麻醉14例，麻醉后，患者平卧位头偏向健侧，分离显露颈总动脉及其分支；静脉注射肝素5000～6000U，10min后阻断颈内动脉；将内膜及粥样斑块切除后，仔细清理血管内表面，缝合血管，排除血管腔内空气和组织碎片后打结，本组效果疗效良好，术后患者脑缺血症状得到了明显改善和消失的25例，症状改善、好转14例；4例出现偏瘫、脑梗死，1例并发症患者均使用颈丛麻醉。

2讨论

手术的目标是暴露颈总动脉、颈内动脉(ICA)和颈外动脉，从动脉内(经常是颈内动脉)移除粥样硬化斑块，然后缝合动脉壁。打开病变血管时需要阻断所有的供血血管，包括远端ICA，(双侧ICA提供大约80%的脑血流)。在此时间段，本应由被阻断侧颈动脉供血的区域依赖于通过Willis环以及颈内、外动脉吻合支的侧枝血流来供血。对单侧手术患者而言，侧支循环是否充分永远都具有不确定性，因此有些手术医师常规在近端颈总动脉和远端ICA之间进行分流术以保证充足的脑血流。但是，由于分流术本身可能阻碍粥样硬化斑块的暴露和移除，同时还可能造成动脉壁损伤，所以大多数外科医师提倡仅对那些阻断颈动脉有可能造成脑缺血的患者采用分流术。由于可用数据太少，一项针对此问题所进行的系统回顾无法得出结论究竟是应该支持还是应该反对常规或选择性应用分流术。

对于全身麻醉的药物选择，几乎所有麻醉药物都已经以各种组合形式成功应用于该手术。据称挥发性麻醉药可以增强大脑对缺血的耐受能力。与异氟烷相比，地氟烷和七氟烷麻醉后认知功能恢复更快而且不影响预后。以瑞芬太尼替代芬太尼可以进一步提高术后神经系统评估的可靠性。相对于全凭静脉麻醉(TIVA)，平衡麻醉被认为可能导致血流动力学波动以及心肌缺血征象。氧化亚氮由于增加高半胱氨酸的浓度而被认为与CEA术后心肌缺血的发生率增高相关。氧化亚氮还可能提高脑代谢率(CMR)，因而降低其他药物(例如硫喷妥钠、异氟烷)的脑保护作用。

CEA的局部麻醉需要阻滞C2～C4的颈丛神经。颈深丛阻滞、颈浅丛阻滞、直接局部浸润麻醉或这些技术的复合都已经被成功应用。CEA也可以在局部浸润或颈部硬膜外麻醉下完成，但应用很少。

颈深丛阻滞可以通过三次注射、也可以在C3或C4部位单次注射完成。后者有可能减少局麻药物的吸收。颈浅丛阻滞是在胸锁乳突肌后缘颈丛分支发出的部位对其进行阻滞。数项研究对颈深丛和颈浅丛阻滞进行了比较，但并没有确切证据表明哪种技术更具优势。

无论全身麻醉或局部麻醉均可完成CEA。CEA手术的成功关键在于降低脑卒中(以及围术期其他并发症)发生的风险，而后者并不取决于选择何种麻醉技术，而是取决于外科和麻醉团队的经验如何，取决于仔细的术前评估，以及对术中麻醉管理目标。反对局部麻醉的主要理由在于患者的不适感(并且会因此产生体动)、焦虑、镇痛不足以及知晓，所以常需要镇静。但过度镇静或镇静不足都可能导致躁动、烦躁、不合作和呼吸抑制。

目前尚无足够的随机研究证明局部麻醉或全身麻醉更适合于CEA。非随机化研究表明局部麻醉的预后更好：死亡率低(OR0.46，95%CI0.46～0.97)；围术期脑卒中发生率低(OR0.56，95%Cl0.44～0.70)，30天内心肌梗死的发生率低(OR0.55，95%Cl0.39～0.79)。

CEA术后需要监测以发现新的神经功能缺失(2%～3%)、心肌缺血(0.5%～4%)和高灌注综合征(发生几率很低，但严重病例可能出现颅内出血和死亡)。发生高灌注综合征的原因是由于过多血流进入了脑血管自身调节功能受损的脑内无灌注区域所致。其他术后并发症包括血流动力学不稳定、呼吸系统并发症(全身麻醉术后)、出血以及颅神经损伤。

参考文献

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