桡骨远端粉碎性骨折的手术治疗许标

许标

【摘要】目的探讨桡骨远端粉碎性骨折的手术治疗方法及临床效果。方法2003年10月～2011年11月,我院实施切开复位内固定手术治疗桡骨远端粉碎性骨折患者31例。结果术后随访10～36个月,用Lidstrom功能评分标准评定,优23例;良7例,可1例,差0例,优良率96.8%。结论切开复位内固定是治疗桡骨远端骨折的一种安全有效的方法。

【关键词】桡骨骨折T型钢板内固定

桡骨远端粉碎性骨折是累及关节面或移位明显的骨折,手法复位难以达到理想的复位。随着内外固定技术的提高及人们对康复后腕关节功能的要求，近年来对桡骨远端粉碎性骨折提倡手术治疗的报道较多[1]。2003年10月～2011年11月,我科应用开放复位T型钢板内固定治疗桡骨远端粉碎性骨折31例,取得了满意的疗效。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组31例,男20例,女11例,年龄16～74岁。左侧9例,右侧22例。按AO/ASIF分型,B1型4例,B2型6例,B3型8例,C1型5例,C2型5例,C3型3例。

1.2手术指征桡骨远端经关节面的骨折手法复位不理想,关节面不平整者,为切开复位的手术指征。

1.3手术方法采用臂丛神经阻滞麻醉或全麻。根据骨折的类型选用桡掌侧或桡背侧切口,入路为纵形S型切口。显露骨折断端,清除断端血凝块、嵌入的软组织,并了解有无神经受压情况,累及关节面的骨折应显露骨折远端的关节面,然后直视下复位骨折端。复位时应首先注意恢复桡骨的长度,桡骨远端关节面尺偏角,掌倾角,然后考虑恢复骨折关节面的平整。用克氏针临时固定。C型臂透视骨折对位对线好关节面平整,根据骨折线情况选择合适长度的斜T型接骨板,长度选取的标准是骨折近端骨干上可打入3枚螺钉。经适当塑形后,用螺钉固定于骨折断端,恢复并维持桡骨远端骨折块于解剖位置,固定成后,被动活动腕关节,旋转前臂,了解腕关节,掌屈、背伸、桡偏、尺偏的活动范围,前臂旋转的角度有无阻力,被动活动时关节内有无骨擦感,骨块有无松动情况。术中用臂X线机再次透视证实骨折复位满意后逐层缝合手术切口,以石膏外固定于中立位。

2结果

本组31例术后随访10～36个月(平均9个月),按照Lidstrom评分标准(ActaOrthopScand,1959年):优23例,良7例,可1例,差0例,优良率为96.8%。

3讨论

3.1手术治疗的必要性桡骨远端存在特有的解剖结构,正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°,尺偏角为20°～25°,桡骨茎突较尺骨茎突长约12mm。骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。老年人桡骨远端骨折的发生率与骨量减少有关,年龄越大发生率越高[2]。对于涉及关节面的骨折和不稳定的桡骨远端粉碎性骨折,闭合复位外固定难以维持良好的复位,从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不平整,继发疼痛及关节功能障碍。Baratz[3]等认为,关节面移位超过2mm,局部应力将增加27%～51%。因此,对桡骨远端粉碎性骨折,应切开复位尽可能接近解剖复位。手术治疗的目的是力求达到解剖复位,牢固地固定,以便手术后早期功能锻炼[4][5]。

3.2手术中应注意的问题手术应尽量遵循微创和无创操作原则,尽量少剥离软组织,间接复位骨折块。掌侧切口剥离旋前方肌时需在桡骨远端附着处留有4～5mm以便缝合。术中应首先考虑恢复桡骨的长度,桡骨关节面的掌倾角和尺偏角,以及关节面的平整,其次再考虑碎骨片的对位。对于矢状面的骨折,在钢板固定前用克氏针从桡骨茎突向尺骨方向横穿固定,维持桡骨的长度和正常的掌倾角、尺偏角,以不影响钉板安装。对于粉碎性骨折,按照Vasal原则,主要骨折块对合复位后,用钢板螺钉把它们固定在一起,然后再将那些小的骨折块复位。骨折复位后如因骨质疏松、压缩造成骨缺损者应给予植骨。安装钢板螺钉时,应选择骨皮质相对完整,松质骨钙化较好的部位进钉,并力求术中钻孔一次成功,以免加重粉碎而无法持住螺钉。安装螺钉的碎骨片应大于螺钉直径的3倍以上,手术治疗技术强调对骨折固定的稳定,以骨折片能稳住螺钉为前提来调整微型钢板的位置和方向。为了稳定骨折碎片可以根据骨碎片的大小、骨折线的方向可结合应用克氏针。桡骨远端粉碎性骨折后,因桡腕关节和腕间关节的存在,断端承受抗弯曲和抗扭转力相对较弱,T型钢板的强度足以承担起固定的作用,本组31例无一例发生钢板折断和松动。T型钢板也可以选择锁定加压钢板（LCP）,钉板锁定在一体,可以有效地防止内固定松动,多应用于老年骨质疏松的患者[6]。

参考文献

[1]GelmanH.FractureoftheDistalRadius.In:AmericanAcademyofOrthopedic.Isted.Illinois,1998.37-38.

[2]戴国锋,主译,骨折手册.第3版,2008:228.

[3]BaratzME,DesJardinsJDAndersonDD,etal.Displacedintra-articolarfractureofthedistalradius:theeffectoffracturedisplacementoncontractstressesinacadavermodel.JHandSurg(Am),1996,21:183-188.

[4]顾玉东.如何治疗手部骨折—评AO微型钢板的应用价值.中华手外科杂志,2002,18(2):65

[5]任东,彭正人,邢丹谋.AO微型钢板治疗手部掌指骨骨折的疗效分析.华中医学杂志,2004,28(5):10

[6]张殿英,姜保国,傅中国,等.斜T形锁定加压接骨板治疗桡骨远端骨折的临床研究.中华手外科杂志,2004,20:24-26.