痰培养中肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的耐药性分析

胡燕

摘要：目的了解我院2013年1月至2014年12月临床痰培养标本中分离的肺炎链球菌（SPn）和流感嗜血杆菌(Hin)对常用抗生素的耐药性,为临床合理使用抗菌药物、预防和控制感染提供依据。方法常规方法培养并结合标本直接涂片革兰染色镜检挑选可疑菌落。Spn采用Optochin敏感试验初筛，VITEK-2全自动细菌鉴定仪做鉴定和药敏；Hin采用卫星试验和因子试验初筛，K—B法药敏，结果判读依据CLSI2010版标准，头孢硝噻吩检测β-内酰胺酶。结果共收集SPn196株，Hin189株，其中spn和Hin合并感染的有21例。SPn对红霉素、克林霉素和复方新诺明的耐药率比较高，均大于65%，而对左氧氟沙星、莫西沙星则保持较高的敏感性，敏感率均大于95%，未发现耐万古霉素和利奈唑胺的菌株。Hin对复方新诺明的耐药率最高，达到69.3%，其次是氨苄西林，耐药率达到33.9%。β-内酰胺酶的检出率为31.2%。结论大多数抗菌药物仍对SPn和Hin保持较高的抗菌活性，但作为常规用药的青霉素、氨苄西林和红霉素类药物的耐药率已超过30%，头孢菌素类是治疗Spn和Hin感染的首选药物，但仍需加强监测，注意合理使用抗菌药物。

关键词：肺炎链球菌；流感嗜血杆菌；直接涂片；革兰染色；耐药性；β-内酰胺酶；药敏试验。

肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是呼吸道感染的重要病原菌，可在健康人群的鼻咽部少量定值，属于条件致病菌。当机体抵抗力下降时，可引起急性中耳炎、鼻窦炎、急性支气管炎和社区获得性肺炎等急性呼吸道感染。随着抗生素的广泛应用，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌对抗生素的耐药性也呈上升趋势，在不同地区的耐药率也有所不同。为了指导临床合理用药，有效控制感染，现对我院2013年1月至2014年12月痰标本中分离到的Spn和Hin的耐药性进行分析，报道如下：

1.材料和方法

2.标本2013年1月1日至2014年12月30日本院门诊和住院病人的痰培养检出的SPn196株，Hin189株。（相同部位的同一分离株不予计数）。

1.2仪器和试剂GP鉴定卡，VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪，均购自法国生物梅里埃公司；K-B法药敏纸片、X因子、V因子、X+V因子、OPtochin药敏纸片、β-内酰胺酶纸片均购自英国OXoid公司；各种培养基均购自郑州安图生物工程股份有限公司。

1.3质控菌株

大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923），均购自国家卫生部临床检验中心。

1.4细菌的分离与鉴定

1.4.1标本接种培养

送检标本立即直接涂片湿片观察细胞种类和数量，依据《全国临床检验操作规》第三版判读标准，若合格（WBC＞25个，SEC＜10个/LP）,可接受则接种血平板和巧克力平板(用于嗜血杆菌),置于35℃5%，CO2培养24h。

1.4.2可疑菌落挑选

挑取血平板上α溶血扁平脐窝状菌落筛选Optochin试验；血平板上不生长，巧克力平板上生长的透明或半透明，扁平、湿润露珠状菌落。革兰染色形态大小与标本直接涂片可疑菌体类似即为可疑菌落。

1.4.3Spn用Optochin试验，Hin用卫星试验及V、X、V+X因子需求试验分别进行初筛，K-B法或VITEK-2全自动细菌鉴定药敏仪进行鉴定药敏试验。采用头孢硝基噻吩纸片定性试验检测Hin的β-内酰胺酶。

1.4.4统计学分析采用WHONET5.6软件进行数据分析。

2.结果

2.1Spn对抗菌药物的耐药情况Spn对红霉素、克林霉素和复方新诺明的耐药性比较高，耐药率分别是73.5%，77.6%,66.3%;而对左氧氟沙星、莫西沙星和碳青霉烯类则保持较高的敏感性，敏感率均大于95%，其次是头孢类，敏感率大于70%。未发现耐万古霉素和利奈唑胺的菌株。见表1。

3.讨论

肺炎链球菌（Spn）和流感嗜血杆菌（Hin）是呼吸道感染，尤其是社区获得性肺炎最重要的致病菌。老人、身体抵抗力低下者和婴幼儿为其易感人群。我院2013年1月至2014年12月共检出Spn196株，Hin189株，其中有21例是SPn和Hin合并感染，合并感染者皆为老人和婴幼儿，可能是老人机体各器官机能逐渐衰退，抵抗力低下，而婴幼儿由于呼吸系统发育尚不健全，故易被Spn和Hin侵袭感染。至于合并感染者更深层次的原因，有待于更进一步的研究。

长期以来，氨苄西林和阿莫西林是治疗Hin感染的最常用首选药物。上世纪七十年代Hin对氨苄西林耐药首次在欧洲被报道，随后全世界均有这方面的报道。近年来，国内报道该菌对氨苄西林的耐药率也在逐年增加，且不同地区间存在差别。本文的结果表明，Hin对复方新诺明的敏感性最低（27.5%），提示该药不宜作为经验治疗选用。曾作为Hin感染的首选用药氨苄西林，随着不规范用药的增多，其敏感率也仅有63.5％，已不适合临床经验用药。Hin对亚胺培南、阿莫西林／克拉维酸、左氧氟沙星、头孢他啶和头孢噻肟的敏感性较好，均在85%以上，经验应用上述药物治疗Hin感染具有确切的疗效。

本次监测中，对氨苄西林耐药的64株Hin，产β-内酰胺酶的有59株，说明产β-内酰胺酶是Hin对氨苄西林耐药的重要机制。目前研究认为，流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶以质粒介导的TEM-1型酶为主，小部分产ROB-1型酶。Hinβ-内酰胺酶检测阳性可预测该菌对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药。氨苄西林的药敏结果可预测阿莫西林的敏感性。

本院Spn对氯霉素的耐药率较低，仅为6.1%；因副作用大，主要抑制骨髓造血功能一般不使用；对左氧氟沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类的耐药率更低，分别为4.6%、1.5%，药物敏感性很好，敏感率均大于95%，可作为成人Spn感染的常规用药，由于该类药物对儿童软骨发育有影响而较少使用；青霉素作为Spn感染的首选用药，其耐药率也达31.6%，青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）菌株几乎对所有β-内酰胺类均不敏感，如哌拉西林、头孢呋辛及其他头孢菌素类药物，甚至其他抗菌药物亦可表明为多重耐药性，使得对Spn耐药性的监测显得越来越重要；由于青霉素可导致严重的药物过敏反应，作为大环内酯类代表性抗生素的红霉素，被广泛用于肺炎链球菌感染相关疾病。耐大环内酯类Spn的迅速增加已引起普遍关注，国内报道肺炎链球菌对红霉素的耐药率有的高达90.1%。在本次监测中，Spn对红霉素和克林霉素的耐药率分别达73.5%和77.6%，也不适合作为Spn感染的一线用药；四环素和复方新诺明的耐药率也相当严重，分别高达52.0%、66.3%；Spn对青霉素、大环内酯类、四环素类、TMP-SMX的耐药可以同时出现，如果出现三种不同类别药物的耐药，则为多耐药肺炎链球菌。在本次监测中，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。

综上所述，本文认为实验室应重视痰标本直接涂片工作，结合涂片和培养两方面的信息可有效的最大程度避免Spn和Hin漏检和假阳性出现，提高Spn和Hin感染的分离率和病原学诊断的准确性。Spn和Hin对常用抗生素的耐药率应引起临床医师重视，临床必须加强抗菌药物的耐药性和使用情况的监测，注意合理使用抗菌药物，及时调整用药方案。

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