椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床疗效

张凯诚曾华

【摘要】目的探讨经皮椎体成形术（PVP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法对2008年2月至2011年8月18例椎体压缩骨折患者采用经皮椎体成形术治疗，在C—臂X线机监视下经椎弓根行椎体穿刺。用特制骨水泥注射器注入骨水泥3ml～6ml不等。结果经皮椎体成形术成功率100％，术后患者疼痛症状明显缓解，并能加固椎体，增加病变椎体的抗压缩及脊柱的稳定性，防止椎体塌陷。结论采用经皮椎体成形术治疗椎体压缩性骨折安全可行，止痛效果好，预后良好，是一种非常有前景的治疗椎体压缩性骨折的介入手术方法。

【关键词】椎体成形术椎体压缩性骨折骨质疏松

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0047-02

1资料与方法

1.1一般资料椎体压缩性骨折是老年骨质疏松常见病并发症，也是常见的严重并发症之一。传统的保守治疗如卧床休息，服用止痛药和佩带矫形支具，但长期卧床可引起相应的机体功能障碍，加速骨质丢失。如出现椎体爆裂骨折伴随脊髓、神经根损伤压迫等情况，仍需要开放手术[1]。

2008年2月至2011年8月间采用经皮椎体成形术方法治疗椎体压缩性骨折18例，男11例，女7例，年龄55岁～76岁，平均年龄65.6岁。术前CT提示椎管容积正常，脊髓无受压。临床表现不同区域的腰背疼痛，双下肢无神经压迫症状。

1.2治疗方法

在操作前，应详细阅读术前的X线平片、CT等影像学检查，选择合适的入路及明确病变部位、形态、程度及邻近脊髓的受压程度。根据病变部位采取合适的体位，以腰椎为例，规腰背部消毒铺无菌洞巾，在C—臂定位，针穿入病变椎体。经皮穿刺进入椎体的途径根据椎体的水平，经椎弓根穿刺进入，对椎弓根已破坏的患者可从后侧方直接穿刺进入椎体，这样可以避免骨水泥沿穿刺针渗漏的危险。经C—臂机侧位透视证实穿刺针尖部位应位于椎体的上或下1/3并在前1/3，置入球囊并扩张、骨折复位、全程透视监控下调制专用骨水泥，这样的骨水泥调制配方延长了聚合时间，更有利于骨水泥安全使用，且其生物力学指标基本不变［2］然后将调配好的骨水泥经导管注入病灶内，骨水泥注入的理想效果应该是在椎体内均匀分布，每个椎体内可注入3～6ml，但一般不超过8～9ml。大部分患者单侧穿刺即可达到双侧灌注的效果，但如果骨水泥未越过中线，应该再次穿刺对侧椎弓根进行灌注。注射完毕在骨水泥硬化之前拔针，手术一般可在1小时左右完成。术后一般无需特殊处理，经短暂的卧床休息后即可正常活动，观察2～5天即可出院，手术后一般停止使用镇痛剂，以观察疗效。

2结果

本组病例术后48小时内疼痛缓解率为94.4%（17/18）。15例术后6小时后在床上坐起，次日在腰围保护下离床行走，全部病例均于术后5天内离床行走并出院。术后X线片及CT提示伤椎内骨水泥填充部位满意，无椎管内渗漏，未见经治椎体或其邻近椎体发生新的骨折。本组患者运动、感觉、肌力均有不同程度的改善。随访3个月～2年，所有患者疼痛无反复,无严重并发症发生。

3讨论

3.1骨质疏松性椎体压缩骨折的特点及治疗选择骨质疏松性椎体压缩骨折具有如下特点：a)多为轻微暴力所致，以顽固性腰背部疼痛为主要表现。b)由于伤椎骨质疏松，使复位容易，但对内固定把持力较差。c)多为老年人且合并有多种内科疾患，耐受常规麻醉、手术能力下降。以往，对老年骨质疏松所致椎体压缩骨折患者，除卧床休息、口服药物和佩戴支具外，无其他积极的治疗方法，常常遗留严重的胸背部后凸畸形并顽固性疼痛，使许多患者生活及工作质量急剧下降，目前较常用的手术治疗方法如椎弓根钉系统撑开复位、植骨融合、内固定术能够较满意恢复椎体的高度及脊柱的生理弧度，但压缩破坏的骨小梁不能完全恢复到原来的骨小梁间隙，容易在椎体内留下空腔。加之内固定器械的应力遮挡使骨质疏松更进一步加重，从而增加了内固定物的松动、断裂以及术后矫正度丢失等并发症发生的概率。可见，该术式并不是治疗老年性骨质疏松椎体压缩骨折的最佳选择。PvP是近年来出现的治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的一种微创手术方法，通过对伤椎椎弓根穿刺建立工作通道，将特制球囊送入病椎松质骨内，通过球囊扩张、挤压上下终板使伤椎高度恢复、后凸畸形矫正，然后通过向伤椎内灌注骨水泥增加伤椎支撑力而达到稳定脊柱、缓解疼痛的治疗效果。因此，PVP是目前治疗老年性骨折疏松性椎体压缩骨折较好的方法之一。

3.2PKP操作要点及体会

3.2.1麻醉选择本组病人均采用了局麻，局麻便于手术中医患间的交流和配合，在椎弓根穿刺、球囊扩张及骨水泥灌注等关键步骤，医生能够得到患者及时、准确的反馈。进而调整穿刺方向和深度，掌握球囊扩张复位的幅度并及时发现骨水泥灌注过程中有无渗漏等，最大程度地保证手术的安全性。

3.2.2进针点和进针方向建立正确的工作通道是下一步扩张复位骨折、准确灌注骨水泥的基本前提。理想进针点应在正位透视时位于椎弓根影的外上缘10点或2点，侧位透视时位于椎弓根的后上缘。进针方向：当正位穿刺针头到达椎弓根内壁时，侧位穿刺针头应进入椎体后缘。当正位穿刺针头接近棘突时，侧位穿刺针头应位于椎体前缘后方2～3cm。如术中透视发现正侧位穿刺针不协调时应及时进行相应调整。作者体会正位选择9～10点和2～3点之间，穿刺针方向指向9点或3点，能获得的侧位进针方向更好地位于骨折的终板上下并与之平行，相对而言能更有利于骨折的复位。

3.2.3球囊应用球囊应用的目的：a)使上终板复位而最终获得椎体的正常高度。b)使椎体内形成空腔能较安全注入骨水泥而增加伤椎的支撑力。c)将椎体后缘的骨质打密以减少骨水泥向后渗漏而造成神经和脊髓的损伤。术中应注意如何正确使用并防止气囊破裂，当球囊压力达到300Psi时，切勿继续加压；当球囊压力在某一高点迟迟不能下降时亦停止加压；当球囊接触任何一侧骨皮质时应停止继续扩张以防造成新的骨折。

3.2.4骨水泥的使用骨水泥的注入是为了伤椎能获得有效的支撑力。大量的临床研究表明，骨水泥注射量与骨水泥在椎体内的填充百分比与临床止痛效果无直接关系［3］。因此骨水泥使用时应注意：一旦有渗漏现象应停止注入并询问患者有无不良反应；若感阻力加大应立即停止注入并通过透视来分析可能原因；一旦骨水泥达到椎体边缘应停止注入；若术前怀疑椎体后壁有破裂可能，术中骨水泥注入应在透视动态监测下进行并且骨水泥硬度应稍硬些为宜。

3.3并发症预防随着PVP在临床越来越多的应用，由此引起的相应并发症亦日益增多。在全部临床并发症中，大多数与骨水泥的渗漏有关。我们认为，采取积极的预防措施可以有效防止骨水泥渗漏。

3.3.1严格掌握适应证椎体爆裂性骨折，后壁有破裂，陈旧性压缩性骨折者，应慎重选择。

3.3.2正确进针，力争一次成功，减少反复穿刺机会在开展PVP的初期由于经验和配合等方面因素，术中出现反复调整进针点和进针方向等情况，中后期随着术者经验的积累，大多数穿刺均能一次成功，或仅需于进针点处微调，基本避免了骨水泥经穿刺针道渗漏的并发症。骨水泥经椎间隙渗漏，亦与进针方向过于靠近上终板有关。因此，穿刺进针时应尽量避免针道过于靠近上终板。

经皮椎体成形术的应用，即可快速减轻患者的疼痛，又增加了脊柱的稳固性，对恢复患者的身心健康起到了积极的作用，它操作简便，安全有效，创伤微小，值得临床推广。

参考文献

[1]吴继功.勒安民.童斌辉等.活性骨水泥经后路椎体成形治疗老年胸腰爆裂性骨折[J].中国矫形外科学.2004,12:573-575.

[2]雪生,詹碧水,陈成冬,等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折［J］.实用医学杂志,2008,24(3):495-496.

[3]郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术—问题与对策［J］.中华医学杂志，2006，86(27)：18781880.