浅谈护理记录的写作误区与规避策略

白莉刘小华

【摘要】护理记录是医院医疗档案材料的重要形式，如果书写不规范往往存在潜在法律问题。本文旨在通过临床护理工作实践，探讨护理记录的写作要求与书写过程中潜在的法律问题及防范对策。以求减少医疗风险，提高护理质量。

【关键词】护理记录；纠纷；质量

随着社会的进步，人们文化生活水平的提高，患者的自我保护意识不断增强，医疗纠纷呈逐年上升趋势因此，人们运用法律武器保护自己的正当权益已成为共识。护理管理者及全体护理人员应不断规范护理行为，增强法律意识，减少或避免护患纠纷及医疗纠纷，维护正常的医疗秩序。

1存在误区与不足

笔者结合多年临床工作经验对手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单等护理记录进行了统计检查。就各项客观数据记录的及时性和准确性，护理措施记录，护理效果评价等方面作出评估。发现存在不少诸如护理文件书写格式欠正确、字迹有涂改、字迹欠清楚等问题。这些不经意的失误便为潜在的法律责任问题埋下隐患。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。若出现涂改、刮擦或重新抄写的痕迹，将影响医院病历文书的真实性、原始性，导致文书材料不能作为证据。一旦发生医疗损害诉讼，就存在着举证不力的风险。病情评估欠真实。如果缺乏医护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨，便会出现医护对病情记录不一致的情况，或出现记录的内容和形式上的不确定和主观性，在这种情况下，将给可能产生的医疗纠纷造成难以想象的困难。在实际工作中，护士往往忽视了病历书写是一门细致而负责的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份完整的护理病历应该反映患者整个住院过程的病情变化。为了方便护士的操作和患者的监督，大多数医院会输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，如果护士执行后漏签、少签。或错签，将会影响医嘱执行的及时、准确，而这些现象都明显存在着法律责任的相关性。

执行医嘱不严谨。医嘱是护士对患者实施治疗护理的法律依据，在临床工作中，护士必须确保医嘱的书面化、正规化。如果护士麻痹大意，执行口头医嘱，一旦产生医疗纠纷，因病历中不存在医生文字记录，护士则成为直接受害者。护理记录不及时。对于一般患者的护理记录，护理人员基本能做到在第一时间内及时、准确的完成护理记录。但在抢救重危患者的时候，常因繁忙或疏忽而未能及时记录，便往往会在潜在的法律纠纷埋下隐患。从法律意义上讲，如果关于病人生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况规范正确的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医疗纠纷时，医护方面将会失去主动。

2改进措施：

2.1加强法制教育，提高法律意识

护理记录在医院的日常医务工作中是最重要的资料性文件，是处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不可缺少的重要取证依据。可以说，在一定程度上，护士写作护理记录既是完成正常的本职工作，为病人的最终康复作准备，又是履行法律义务，为减少不必要的矛盾与纠纷奠定基础。但是，在当前医疗护理工作过中，法制教育还没有引起足够的重视。医护人员还没有充分认识到护理文书的重要性，忽略了护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用，随意的对护理记录重新抄写、修改。由于护理记录的缺陷，将使护士在医疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免的法律责任；为避免不必要的麻烦影响医院的正常工作与良好声誉，医院应组织全体护士学习相关文件，并以在网络、报纸、电视中出现的医疗纠纷作为反面案例，以生动鲜活的形式给医护人员上好一课，提高护理人员的警惕心理，强化她们的法律意识。

2.2加强护理记录管理，规范护理书写记录

在总结临床护理工作实践经验与借鉴兄弟医院护理成效的基础上制订科学严格的护理工作操作规范与制度，制度明确，护理记录就会有章可循。熟悉管理规范，推进护理记录的标准化进程。另一方面，为避免记录中疏漏，大多数医院前期工作开展扎实有效，通过入院须知、自动离院单、陪护通知单等需患者或家属认可、签字的凭证性的记录单，大大简化了护理工作中不必要的程续与过程，也留下了极具说服力的法律举证。

2.3强化护理日常工作管理，提升护士业务素质

护理人员良好操作规范与业务素质的养成与医院平的管理密不可分，事实证明，管理越规范、制度越严格的医院，发生医护患纠纷的几率就越小。所以，医院应把强化日常护理工作管理、提升护士业务水平作为头等大事来抓，护士长应深入病房，检查病历书写的完成情况，对书写不主真、不规范的，应责令立即整改；交班护士应仔细核对前班病历的记录情况，发现问题，及时沟通落实，从源头上降低发生纠纷的可能性。

2.4加强医护、护护、护患间相互沟通，确保护理各环节的有效衔接

对医院内部管理与责任分工方面讲，医护记录应内容相符、时间一致，医护双方应认真诊疗，及时填写，必须当天完成首次记录；医护如发现对方记录中有不相符的内容应该核实后修改。同时，护理记录不是一个人或一个班次所能完成的，需要和个班的护士多次交接班才能完成，要注意时段性和连续性，前班护士工作是否完成，接班护士还有哪些问题要注意等都要一一交接清楚。护士的每一次记录均要看清上一班所写内容，以求连贯、协调、完整。此外，护患间的沟通也至为重要，望、闻、问、切是从古留传至今的医诊方法，讲究医生与病人间的沟通交流，在表达病史上，患者与家属，甚至同一患者在不同时间回答的病史情况也有不一致之处，这些都会影响信息的准确采集。因此医护人员在工作中要有一定的观察、判断、去伪存真的技巧和能力。只有加强沟通和联系，才能获得真实有效的资料。

参考文献

[1]徐耀凤,李运凤.护理记录规范管理[J].护理研究,2003,10:1157.

[2]阎桂环.从护理记录的缺陷看举证倒置存在的隐患[J].护理研究,2003,7:800.

[3]解颖,沙儒.护理记录缺陷分析与干预对策[J].中华护理杂志,2003,38(5):364.