关于牙齿折裂的诱因分析及防治

王静宇王双龙(黑龙江省青冈县人民医院黑龙江青冈151

【中图分类号】R783【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)10-0059-03

近年来随着口腔医学的发展，保存治疗手段的广泛应用，折裂牙的治疗问题逐渐受到重视。部分学者从临床医学角度，研究其病因、症状、治疗方法；另一些人则用力学方法研究牙釉质、牙本质受力后的变形，测定其强度、断裂韧度等，进行了生物力学分析。现将有关牙齿折裂的研究，综述如下:

1牙齿折裂的临床研究

1.1冠折裂

1.1.1冠折裂的原因早在40年代，Gabel就注意到了Ⅱ类洞较Ⅰ类洞产生折裂的可能性大。Sutton发现，患牙的裂缝皆从陈旧的窝洞髓壁向外开裂至釉牙骨质界。Cameron报道，在他治疗的102个冠折裂病例中．仅有5例没有修复体。Talim选择无修复体而发生折裂的病例进行研究，发现外伤或突然咬硬物是造成完整牙冠折裂的原因，增加颌力与减弱对

颌力抵抗的因素均属诱因。

另有一些学者，不满足于从临床观察中寻找论据。为了深入说明不同洞型、不同大小的修复体对冠折裂的影响，自Vale始，相继有Mondelli、Get-aid等。用离体的后牙进行实验，发现：①所有窝洞预备，都会减弱牙体强度；②窝洞宽度越窄．减弱程度越小；③窝洞宽度不应大于牙尖间距的1/4。

1986年，Braly将冠折的原因较全面地分为，直接原因：①突然咬硬物，②非控制性的对颌牙接触。间接诱因；A非正中咬合时过度的接触；B牙冠内大修复体的存在；C颌磨耗、磨损、浸蚀；D锐尖、深沟窝的颌面外形。

1.1.2冠折裂的分类与临床表现折裂是折与裂的统称，前者为硬组织连续性的断离；后者为连续性的部分断离，通称其为微裂，Sutton曾将其称为“青枝冠折”。Talim根据折裂的部位与深度，将冠折裂分为以下三类。Ⅰ类，釉质折裂；

Ⅱ类，釉质、牙本质折裂未及牙髓；

Ⅲ类，釉质、牙本质折裂波及牙髓。

而Silvestri则根据方向(斜向或垂直向），将后牙冠折裂分为完全性与不完全性两类、四种形式。1952年郑嶙蕃的译著中，在将折裂原因分为自发性(或称病理性)与外伤性两类后，进一步又将冠折分为露髓的与未露髓的。均系出于有利临床诊断、治疗及预后的考虑。

非活髓牙的冠折，其分类命名即基本说明了临床表现，活髓牙的完全性冠折，其表现明显而易于诊断。对活髓牙冠微裂的表现，Sutton报道为有短暂的锐痛。Cameron描述为对咀嚼压力的不适感，不明原因地对温度变化敏感，染色、楔力试验及临床叩诊检查可协助作出诊断。Braly用纤维光束作透照检查后，发现微裂处透光度减弱。王嘉德等用应力分析方法结合临床观察，证实了微裂发生处正是牙齿受力后应力集中的部位，X线片上有牙周组织的改变等表现，证明该牙承受了较大的颌力。

1.1.3冠折裂的修复治疗方法及预后对于已脱离牙体的硬组织断片，除前牙的某些情况外，一般尚未有将断片复位并能长久保持的疗法。根据折裂部位、类型、深度与牙冠牙髓各方面的情况，可在磨改、脱敏、充填、嵌体、冠类、牙髓治疗加冠修复、拔牙等方法中酌情选择。Talim将Ⅰ、Ⅱ类冠折与…类中未及髓底者作保存修复治疗，而将Ⅲ类冠折中裂缝波及髓底者予以拔除。Braly支持这种作法。silvestri在后牙折裂牙的治疗中，主要采用铸金高嵌体与全冠的修复方法，而对于微裂牙则主张尽快结扎，以防止裂缝进一步扩展，最终也要做全冠。宋世卿对200例患牙的治疗，也以全冠为主要的修复手段。Cameron对102个微裂牙治疗后追踪观察了10年，认为需要作牙髓治疗或拔除的只占25%；另外25%有足够的牙本质支持者，可做全冠修复，用反斜面覆盖牙尖；其余的50%做全冠修复。这样，有75%的病例保存了活髓，全部病例均未再发生牙折。冠折裂治疗的关键是早期的诊断与处理。徐君伍的研究究表明，即使冠折波及髓底，只要就诊及时，处理完善,不仅折断线以下牙周组织无炎症,无骨吸收，折断处还会有结缔组织长入。且有薄层牙骨质在折断线表面沉积。从而提示,折断线波及髓底的牙冠仍有保存的可能。

1.1.4冠折裂的预防Braly在分析病因时说，难以从数量上评价各个因素的重要性，但他认为根据临床观察与一般印象，当这些因素都存在时，会有累积效应产生。对所有的因素都进行预防，事实上是作不到的，为了减少发病，他强调牙科医生要时刻想到因治疗而产生牙折的可能。Mondelli与Vale等建议，当窝洞宽度大于牙尖问距的1/4时要用铸金修复体覆盖牙尖。Standlee提出，要避免用高速牙钻干磨削牙体组织，螺纹钉易引起折裂，过锐线角会引起颌力集中。Sorenson的研究表明，冠内增力(桩或核)均不能明显提高抗折力，而后牙作冠覆盖(高嵌体、部分冠、全冠)则能明显提高抗折率。

1.2根折郑麟蕃的译著中，将根折分为外伤性与病理性两种，认为外力施于冠部未致冠折而引起根折，是因牙根结构的脆弱，尤其是根尖部；而病理性根折，不同于引起冠折的原因．是内吸收所造成的。而以后的报道中，学者们则发现由于医疗操作不当而引起的根折是目前这类病例中的一个突出原因。

活髓牙因外伤而造成的全部性牙根横折，由于原因明确，症状典型，故一般着重于诊断其具体部位及牙髓情况，以便

作出相应的治疗。Kronfeld的著作中记载，Auotin认为牙髓对外伤性损害有相当强的抵抗力，Anderson认为当牙齿受到同样的打击时，造成根折的牙较未产生根折的牙更容易保存生活的牙髓。Ben—der报告的病例中，有牙髓活力者达75～80%，他认为外伤后牙髓是否坏死取决于以下五个因素：外伤的程度、根尖发育程度、牙根折断的位置、牙断片移位程度及冠部松动度尤其是牙槽骨内根折，在初期不要作牙髓治疗。如果1～2个月后电活力试验仍为阴性，颈部松动度经2一4个月夹板固定后仍未消除或因牙髓坏死、累及根尖周膜产生症状时，再作牙髓治疗较为适宜。

病理性根折问题较复杂。内吸收导致的根折，一般不能再保留。卢华芳的报道中提出，怀疑发育缺陷是病理性根折的另一原因。其83例根折者，多发生在后牙的近中根，无外伤史、无治疗史，多因牙周炎、根尖炎就诊时才发现有根折，形式有纵折、水平折、斜折。作者推测这类似于人类的颅裂、脊柱裂、腭裂等，是因牙根本身结构发育的缺陷，经不起正常的颌力而折断。文玲英报道110例牙根纵裂时，也分析由于磨牙近中根解剖结构的弱点兼受到慢性持续性创伤颌力，是造成这类根折的原因。对于根折后无牙周炎、根尖炎且骨吸收少的病例，可采用调颌、牙髓治疗后作截根、半切术的方法。

Meister在1980年分析了32例牙根纵折的原因，其中84%的病例是由于根管内侧牙胶的压力过大，其余者则是因修复体的粘、戴所造成的。他强调了根管内压与操作加压的危害。Peter对根管治疗的各个环节均作了分析，认为失水、制备、去髓、充填都是引起根折的原因，失水增加脆性，制备使结构薄弱，去髓使感觉敏锐程度下降，充填则增加根管内压力。若根管治疗后发生纵折，一般情况下只能拔除。

预后的问题，涉及牙的保留、牙髓保存及断片的愈合三个层次的要求。一般认为，根折线的位置越接近根尖预后越好，但也有人认为错位程度比根折部位对预后的影响更大。活髓牙根折后牙髓可否保存已如前述。牙齿能否保留则需综合多方面情况具体而定。对于后牙冠根联合纵折的病例，史书俊报道，通过冲洗、结扎、根管治疗及全冠修复，12个病例中有10例恢复了咀嚼功能，患者无自觉不适、无叩痛、牙不松动。Kronfeld认为，只有牙根折断才能有真正(即生物学意义的)愈合的可能性。他通过组织学的观察指出，根折断片的愈合条件与愈合的过程都类似于骨折。据Howe的报告，断片之间新生的硬组织来自牙周膜与牙髓两部分，有牙骨质及不规则牙本质两种。而其他学者的报告中，断片的愈合都是通过牙骨质的增生修复来完成的。

2生物力学方面的研究

西方的学者们将力学的研究方法应用于口腔医学较我国要早几十年。首先是用材料力学的方法研究牙齿硬组织，硬组织被视为是均质、连续的，做成无宏观裂纹的超小试件来进行测试。自1895年Black之后、相继有Peyton、Stanford、Tryldesley、冯丹等十数人用电测法、光测法等测量了牙本质、牙釉质的抗压缩性能。

本世纪60年代，Bowen、Lehman测试了牙本质的抗拉伸性能，发现其抗拉强度仅为抗压强度的1/6左右，而矛釉质则更低。揭示了牙齿硬组织耐压不耐拉，容易脆断的性质。Lehman认为．即使牙髓是活的，对牙本质也应加以防护使其不至受拉而破坏。在修复设计时，应设法补偿牙齿硬组织这一材料性质的缺陷。

实际上，牙釉质及牙本质的组织结构并不是均匀连续的，从而提出了必须用断裂力学来进行研究的要求。1976年Rasmussen报告，釉质是高度非均质性的，具有平行于釉柱的

最薄弱的断裂通路；牙本质的非均质性次之，在垂直于牙本质小管的方向上非常容易断裂。Hassan用微压痕技术测得了牙釉质的断裂韧度,发现不同牙齿、不同部位。釉质的断裂韧度不同。磨牙的釉质较尖牙、切牙的釉质脆性大,从切缘至颈缘，断裂韧度有逐渐增加的趋势,在一定程度上,沿切颈方向是较易断裂的路线。这为解释、预防磨牙纵裂提供了依据。

总之，对于牙齿折裂的研究，经过几十年的努力，已取得了较深入的进展，明确了釉质、牙本质的脆性性质及断裂

特性。对于导致折裂的原因与折裂后的表现，也有了明确的认识，并寻求了各种治疗方法。但是，由于存在生物组织离开机体后所引起的病理、生化变化，实验加载方式与正中咬合、非正中咬合的差异，边界条件的非相似性，样本个体之间的差异以及增龄的变化等因素，使得生物力学的定量研究与医学的定性研究二者之间的结合有待进一步加强。只有这样，才能更有效地预防牙折裂产生并最大限度地保存治疗折裂牙。