食管癌的治疗

潘长坤李新刚

【摘要】目的讨论食管癌的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论O期、Ⅰ期、ⅡA期：首选手术。手术切缘不净者，术后作放疗加化疗。

【关键词】食管癌治疗

食管癌的发病率占全世界恶性肿瘤发病率的第九位，其发病具有明显的地区性。食管癌高发区和低发区的发病率达到60倍的差别。食管癌高发区包括亚洲(特别是中国、新加坡和伊朗)、东南部非洲和法国北部。在我国，食管癌居恶性肿瘤发病率和死亡率的第二位，仅次于胃癌。我国食管癌高发区为河南林县、太行山区、苏北地区、大别山区、川北地区、潮汕地区以及新疆哈萨克族聚居地区。

【病理分类】

1.早期食管癌分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型，其中隐伏型最早，为原位癌，乳头型相对较晚。

2.晚期食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型，以髓质型最多见，约占60%。

3.组织学分类分为鳞状细胞癌、腺癌、小细胞未分化癌和癌肉瘤，其中鳞状细胞癌占绝大多数，占90%以上，腺癌占5%左右，小细胞未分化癌更少见。美国白人和黑人鳞癌的发病率正在下降，而腺癌在增加，80年代食管腺癌的发病率以每年5%～10%的速度递增，到1990年，白人腺癌约占食管癌的一半，西方其他几个国家的食管腺癌也在增加。

【分期】

1.食管癌的TNM分期。

2.临床病理分期我国将食管癌分为O～Ⅳ期。

【治疗原则】

O期、Ⅰ期、ⅡA期：首选手术。手术切缘不净者，术后作放疗加化疗。

ⅡB期、Ⅲ期、Ⅳa期：尚有争议。目前推荐先行同步化放疗，有效或病情无进展者作手术切除；病情进展或有远处转移者行姑息性化疗。不能耐受化放疗者作最好的支持治疗。

Ⅳb期：主要行化疗，不能耐受化放疗者作最好的支持治疗，必要时作姑息性手术或放疗等。

1.局部进展期食管癌的综合治疗局部进展期食管癌(ⅡB期、Ⅲ期)的治疗还有争议。以下结论源于随机Ⅲ期临床对比研究的结果：

(1)单纯放疗效果不理想，对临床上可手术切除的食管癌患者仍需选择手术切除。

(2)目前2个随机Ⅲ期临床对比研究(RTOG85—01研究和NT0123研究)表明：术前同步化放疗，再作手术切除比单纯手术有明显的生存优势。因此，对ⅡB期、Ⅲ期和部分Ⅳa期食管癌患者推荐术前同步化放疗，再考虑是否手术切除。

(3)同步化放疗中化疗的最佳方案、剂量和给药方法尚不清楚，但含DDP的联合方案优于单药DDP。目前推荐：顺铂(DDP)75mg/m2，d1，每4周重复+5～-Ful000mg/m2，连续滴注，d1～4，每4周重复，2周期化疗，同时放疗50Gy/5周。含紫杉类或伊立替康的方案在研究中，是否优于DDP和5-Fu的方案还没有结论。

2.晚期食管癌的药物治疗60年代和70年代食管癌化疗以单药为主，常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、氟尿嘧啶(5-Fu)、阿霉素(ADM)、甲氨蝶呤(MTX)、异环磷酰胺(IFO)、鬼臼乙又甙(VP-16)等，有效率在15%左右，无完全缓解的报道。80年代，顺铂(DDP)开始用于治疗食管癌，共有7个报道单药DDP治疗食管癌，其中6个报道单药顺铂50～120mg/m2，每3～4周为一周期治疗食管癌，总有效率21%；另1个报道顺铂120mg/m2每2周重复(第1、15天)治疗15例术前化疗患者，有效率73%。

Ⅱ期临床研究显示卡铂与长春花碱酰胺治疗16例食管癌，无1例缓解。因此，在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替DDP。

植物碱类药去甲长春花碱(NVB)，作用于微管，抑制微管装备。据EORTC报道用于初次化疗的食管癌患者，有效率20%；与DDP联合，有效率32%。

紫杉醇(PTX)在90年代初开始用于治疗晚期食管癌。美国学者Ajani等在1994年用PTX250mg/m2，连续24小时静滴，21天重复治疗50例晚期食管癌和贲门癌患者，获RR32%，中位生存时间为4.2个月。目前认为紫杉醇是治疗食管癌最有效的药物之一。Polee等进行了双周方案的Ⅱ期临床研究，PTX180mg/m2，DDP60mg/m2，获RR43%，其中CR4%，中位生存时间9个月(2～29)，毒副反应可以耐受。中国医学科学院肿瘤医院孙燕等用PTX175mg/m2d1和PDD40mg/m2第2、3天，2l天重复治疗30例晚期食管鳞癌患者，RR57.1%，其中CR5例(17.9%)，PR11例(39.3%)。中位生存时间：9.7个月，中位疾病进展时间5.0个月，中位生存时问9.7个月，1年生存率24.9%。化疗耐受性较好。Ajani等评价了PTX175mg/m23h，第1天，联合DDP20mg/m2第1～5天及5-Fu1000mg/m2第1～5天，21天重复，三药联合方案治疗60例食管癌，RR48%，中位生存时间10.8个月，但毒副反应严重，46%的患者需减量化疗，一半的患者因为口腔炎和粒细胞缺乏性发热需要住院治疗。

HeathEI等报道多西紫杉醇(docetaxel，TXT)75mg/m2，21天重复，治疗21例晚期食管腺癌，获RR18%，中位生存时间3.4月，1年生存率2l%。日本的Muro等人的研究结果有效率与此类似，并且在部分既往化疗失败的患者也见到了好处，RR20%(10/49；95%CI10%～34%)，有10例PR(其中有6例既往接受以顺铂为基础的化疗)。出现3/4度白细胞下降88%(43/49)，其中18%(9例)发生粒细胞缺乏性发热；中位生存时间8.1个月(95%CI6.6%～11.3%)；1年生存率35%(95%CI21%～48%)。澳大利亚的一个Ⅱ期临床试验，应用TXT50mg/m2联合DDP50mg/m2d1、15，治疗37例晚期食管癌患者，RR46%，其中CR4例(11%)，中位生存时间11.5个月，毒副作用的耐受性好。

伊立替康(irinotecan，CPT-11)在食管癌中显示出一定的疗效。在单药的Ⅱ期临床研究中，Muhrwilkenshoff等用CPT-11125mg/m2，每周1次，连用4周，休2周。在可评价的9例患者中，2例PR，2例SD，RR22%，中位生存期6.1个月。Ilson等用CPT-1165mg/m2联合DDP30mg/m2，每周1次，连用4周，休2周治疗36例初治的晚期食管癌患者，总RR扶57%(CR+PR)。这一结论被来自美国M?DAndersonCancerCenter的一项研究所验证，AjaniJA等采用同样的方案获得相似的RR58%，中位生存时问9个月(1～23)。

吉西他滨(gemcitabine，GEM)在近几年用于晚期食管癌的研究。英国的Millarj等使用GEM联合DDP，获RR45%(19/42)，中位生存11个月；其中亚组分析显示鳞癌有效率明显高于腺癌患者，分别为71%和33%，P=0.036。Morgan-MeadowsS等用GEM1000mg/m2，CF25mg/m2，5-Fu600mg/m2，第1、8、15天，28天重复治疗35例初治的晚期食管癌患者，结果RR偏低，为31.4%，有11例患者获疾病稳定，中位生存时间9.8个月，1年生存率37.1%。新的分子靶向药物已开始用于食管癌的治疗。

参考文献

[1]姜杰.15例早期食管癌的诊断和治疗[J].实用癌症杂志,1995年04期.

[2]李保庆,王增林,白世祥,赵健平,刘忠良.食管贲门癌纤维食管镜检查[J].河北医药,1989年04期.