微创引流术治疗高血压脑出血的研究现状

许光涛王淑霞孔亚波杜娟邹勇象孙伟（通讯作

（第二军医大学附属长征医院200003）

【摘要】高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率较高的疾病，对于高血压脑出血的最佳治疗一直存在着争议。本文介绍了高血压脑出血的致病机理、治疗方法、分析了微创引流术的时机、预后及临床疗效等几个方面的研究现状，为高血压脑出血疾病的治疗提供一定的理论依据。

【关键词】微创引流术；高血压脑出血

【中图分类号】R743.34【文献标识码】B【文章编号】1003-5028（2015）7-0270-01

引言

高血压脑出血是由非创伤因素引起的自发性颅内出血的最常见类型。综合文献报道，在我国，高血压脑出血的发生率约占全部脑卒中的20%~50%，占出血性脑卒中的70%以上，死亡率则高达40%-60%[1-2]。我国正逐步进入老龄化社会，以老年人为主要罹患对象的高血压脑出血正在严重威胁着广大人民群众的生活质量。

1高血压脑出血的症状及患病人群

高血压脑出血患者多为50岁以上，占所有脑出血患者的70%-80%。临床上以基底节出血最为多见，约占全部脑出血的60%以上，以老年人为主要罹患对象的高血压脑出血正在严重威胁着广大人民群众的生活质量。

2高血压脑出血的发病机制

高血压脑出血的发病机制仍不是非常明晰。大多数观点认为，微小动脉瘤或微小动脉脂质透明样变性破裂是高血压脑出血的首要原因。Takbayashi等[3]通过对高血压脑出血患者的尸体脑动脉解剖检查发现，发生出血的动脉管壁均在动脉分叉处或其附近管壁，病理学检查显示这些发生破裂的小动脉多存在弹力层断裂，局部形成微型动脉瘤。微动脉瘤较多发生于穿支动脉，尤其以基底节区豆纹动脉和脑桥正中动脉这两者最为多见，其中前者素有出血动脉之称，约占全部高血压脑出血的60%-70%。

3高血压脑出血的治疗方法

传统的成骨瓣开颅血肿清除术和微创颅内血肿清除术是外科治疗的两大类主要手术方式。开颅多需要对患者进行全身麻醉，对病人损伤较大；颅内血肿微创穿刺清除术具有创伤小、操作简单等优点，微创钻孔引流术手术时间相对较短，可尽快解除血肿造成的压迫，不影响抢救时机[3]，CT指导下的颅内微创血肿清除术已成为又一种重要的治疗手段。李哲成[4]报告应用CT定位微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血36例临床研究，总有效率达到88.89%。并可应用纤溶药物溶化引流脑内残余血肿，防止并发症，提高患者生存质量。

4微创引流术的手术时机与注意事项

进行微创引流术，要针对不同的病人选择个体化的手术方式。有学者主张超早期手术（发病后6h内）[4-5]。但往往较难止血，且容易再出血。国内王建清等[6发现<7h手术者术后再出血风险高；选择在发病后7-12h术后再出血风险小，发病后7-24h均是手术的最佳时机。揭家广等[7]通过观察微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区脑出血的疗效，他们认为应根据患者个体情况选择合适的手术方法。一般情况下，出血量<50ml的患者，微创钻孔引流术具有一定优势，而对于出血量较大的患者，应尽量选择小骨窗开颅术治疗。因此，应根据个人差异选择合适的手术方式是至关重要的[8-9]。

采用微创引流术时应注意以下几点：①利用CT定位或立体定向技术，将穿刺针或吸引管准确放置于血肿中央，减少对周围脑组织的损害。②手术过程中无需将血肿完全清除，首次穿刺如能吸除出血总量的60%-70%。颅内压及脑受压即可得到一定缓解。剩余部分可分次解决，以免颅内压波动过大，中线复位过快出现意外。③出血后数小时，液态的出血仅占血肿量的l/5，其余均已形成胶冻状血凝块，单纯抽取不易解决，可利用CUSA、阿基粘德钻等将血肿破碎后再吸除。④术中抽吸压力可根据血肿性质掌握，使用负压范围<31.7kPa以保证安全。⑤计算吸出总量，对残留血肿可注入尿激酶等。术后复查头颅CT如有残余血肿可注入尿激酶1-5万U夹闭1-4h后放管，以利引流液排出。除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器等将血凝块破碎后再吸除，或应用溶栓药物进行血肿腔内注射，有利于术后引流。根据头颅CT检查结果，综合考虑患者全身因素决定拔除引流管的时间。

5术后并发症

尽管微创清除术已得到广泛应用，效果也得到认可，但仍存一定的并发症。有研究数据表明，超早期手术有可能诱发再出血或继续出血。多数病例在24h内甚至数天仍有血肿继续增大的现象，国内研究报道的血肿扩大率多在10%-35%。预防高血压脑出血穿刺抽血后的再出血。术后加强观察和监护，采用脱水、止血、抗感染、营养神经、积极防治并发症。早期康复治疗，这对降低病死率和伤残率至关重要。

6临床疗效评价

微创穿刺血肿清除术治疗高血压脑出血的优势主要表现在微创术采用局部麻醉、操作简便、手术时间短、创伤小，突破了对高龄、危重病人的限制，不受医院条件的限制，便于普及推广。今后，应用微创引流术治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方法必将会成为脑出血治疗发展的主要方向。

参考文献：

[1]钱进．早期钻孔引流治疗高血压脑出血60例分析[J]．中国实用医药,2012,7(7):107–108.

[2]BarnesB,HanleyDF,CarhuapormaJR.Minimallyinvasivesurgeryforintracerebralhaemorrhage.CurrOpinCritCare,2014,20(2):148–152.

[3]ChiFL,LangTC,SunSJ.Relationshipbetweendifferentsurgicalmethods,hemorrhagevolume,surgicaltiming,andtreatmentoutcomeofhypertensiveintracerebralhemorrhage.WorldJEmergMed,2014,5(3):203–208.

[4]张文,朱亚坤,吕福坤.超早期微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血[J].中国微侵袭神经外科杂志,2014,9(12):568.

[5]BernhardtJ,DeweyH,ThriftA,eta1.Averyearlyrehabilitationtrialforstroke[J].Stroke,2008,39(2):390–396.

[6]王建清，陈衡城，吴劲松等.高血压脑出血手术时机的规范化研究[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(1):21–24.

[7]揭家广.微创钻孔引流术与小骨窗开颅术治疗中等量基底节区脑出血的疗效观察[J].白求恩医学杂志.2014,12(1):36–37.

[8]夏一鲁，谢鹏，董为伟.原发性高血压脑出血的早期血肿扩大[J].中华神经科杂志,1999,32(3):183.

[9]魏山,申超雨.微创钻孔引流治疗高血压脑出血疗效和安全性分析[J].现代医药卫生,2014,561–563.

通讯作者：

孙伟（第二军医大学附属长征医院200003）

基金项目：

邯郸市科学技术研究与发展计划项目1323108148