骨质疏松椎体压缩性骨折PKP/PVP并发骨水泥渗漏的原因及防治研究进展

李论胡侦明

【摘要】自上世纪问世以来，经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)及经皮椎体后凸成形术(percutaneouskyphoplasty,PKP)已广泛应用于临床，这两种术式都通过向病椎注入骨水泥达到治疗目的，骨水泥渗漏已成为较严重的并发症。因此，了解骨水泥渗漏的原因及防治措施，具有极为重要的临床意义。

【关键词】骨质疏松椎体成形术椎体后凸成形术骨水泥渗漏

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）08-0027-02

随着我国人口逐渐进入老龄化,骨质疏松的发生趋于频繁,而骨质疏松导致的压缩性骨折是最为普遍的并发症,已成为一个危害公众健康的重要问题。经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)以及经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty，PKP）是目前治疗骨质疏松性骨折最新、最有效的方法。因PKP能够更好的恢复椎体高度,矫正椎体后凸畸形,并于骨水泥注入前利用球囊在椎体内构建一个空腔，不仅能挤压使骨松质更紧密，而且允许注入更黏稠的骨水泥并降低骨水泥推注力，从而明显减少骨水泥的渗漏,临床效果较PVP更为满意[1-3]，从而于现阶段应用更为广泛。然而，因椎体成形术所导致的骨水泥渗漏已成为常见的并发症之一，所导致的结果也较为严重。笔者就这一严重并发症综述如下。

1骨水泥渗漏的分型、率及可能原因

1.1骨水泥渗漏的分型及发生率

按骨水泥渗漏部位，参照倪氏分类法[4]，可将骨水泥渗漏分为六型：I型为椎体周围渗漏型；II型为椎管内渗漏型；III型为椎间孔内渗漏；IV型为椎间盘内渗漏型；V型为椎旁软组织内渗漏；VI型为混合型渗漏，即以上五种渗漏中二种或以上渗漏同时发生。

关于PVP和PVP骨水泥渗漏的发生率，国内外已有较多报道，大多认为PKP骨水泥渗漏的发生率低于PVP。WeberCH[5]的研究发现，PVP及PKP术后的总体渗漏率为48.8%与57.9%，其中椎间盘内渗漏率分别为20.7%与42.1%。Hulme等[6]研究表明，骨水泥渗漏率PVP为41%，而PKP仅为9%。其中，椎管内渗漏比例PVP为32%，PKP为11%；椎间隙骨水泥渗漏比例PVP为30.5%，PKP为38%；椎旁渗漏比例PVP为32.5%，PKP为48%。Phillips等[7]研究发现在骨质疏松性椎体压缩骨折中，PVP的骨水泥渗漏率为30%，而PKP的渗漏率仅为1%-2%。

1.2骨水泥渗漏的可能原因

压缩骨折椎体本身可能对骨水泥渗漏造成影响，主要可能有以下原因：a）椎体终板和周围骨皮质碎裂或破坏。铁镔等[8]人对251例骨质疏松压缩性骨折患者共438节椎体进行研究，术前行CT评估是否有椎体骨皮质碎裂或破坏,术后3天内CT复查观察骨水泥分布和渗漏情况，发现椎体周围骨水泥渗漏有93节(21.23％),椎旁静脉渗漏OVCF组有12节（2.7%）,椎间盘渗漏OVCF组有58节（13.2%），终板和周围骨皮质碎裂或破坏与椎间盘和椎旁软组织渗漏有明显相关性。b)椎体骨折的压缩过大(大于2/3)或陈旧性压缩骨折,椎体骨小梁畸形愈合,椎体内阻力加大,灌注剂很难被注入到椎体,不但影响治疗效果,渗漏的风险也明显增加[9]。

医源性因素同样可能对骨水泥渗漏造成影响，可能原因有：a）穿刺技术与操作不当：穿刺手术入路要根据患椎的节段来选择，上位胸椎采用前外侧或后外侧入路，下位胸椎和腰椎一般选择后外侧途径[10]，经椎弓根入路。由于术中技术原因，在操作中反复穿刺及进针角度不准确，导致椎弓根或椎体壁骨皮质的破裂，从而使骨水泥沿破损的椎体壁外漏。b）骨水泥的推注时机和量：一般待骨水泥呈牙膏状再注入为宜，太早骨水泥偏稀，更容易出现渗漏，太晚则骨水泥推注困难。关于骨水泥注入的量，张明超[11]的研究发现，骨水泥注射量越大后凸畸形的矫正也越满意，但骨水泥注入量越大，发生渗漏的风险越高。

2骨水泥渗漏的防治

2.1严格掌握椎体成形术的适应症及禁忌症

综合各类文献，椎体成形术的适应症包括[12-13]：①无神经系统合并损伤的中老年骨质疏松所致的胸腰段脊柱单纯新鲜压缩骨折；②陈旧脊柱压缩骨折，严重后凸畸形并伴骨折所致顽固腰背痛；③骨质疏松多节段压缩骨折；④脊柱肿瘤所致病理性压缩骨折。病理性椎体压缩骨折包括各种椎体的良恶性病变、转移瘤所引起的椎体压缩性骨折，如椎体血管瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、溶骨性转移瘤等所造成的椎体压缩性骨折。绝对禁忌症包括[12-13]：①合并神经系统损伤的椎体爆裂骨折；②高龄患者，心肝肾功能严重障碍，不能承受手术者；③压缩骨折合并小关节或椎间关节脱位者；④高血脂症，并有下肢或全身血管栓塞病史者；⑤AO分型的B、C型骨折（牵张、旋转骨折）；⑥椎弓根骨折破损，无法进行穿刺；⑦穿刺通路感染；⑧内科疾病禁忌：出血性疾病、败血症等；⑨骨水泥过敏；⑩孕妇。相对禁忌证包括：严重椎体压缩骨折、患者不能俯卧位、无痛的椎体压缩性骨折、A3.1型骨折、成骨性转移性肿瘤、对造影剂过敏等等。对于合并椎弓根骨折、椎体后壁骨折及严重的压缩性骨折的病例,近年来也有成功施行椎体成形手术的报道[14]，但严格掌握手术适应症及禁忌症，可明显降低骨水泥渗漏等并发症的发生率[15]。

2.2术中材料的选择

聚甲基丙烯酸甲酯(Polmethylmethacrylate，PMMA)是目前临床上最常用的填材料，使用时需注意其调配比例、注射压力及环境温度等。同时，一些其它材料的引入已被证明可降低骨水泥渗漏的发生率。孙钰等[16]采用硅胶薄膜囊在老年女性脊柱标本上进行预防椎体后凸成形术中骨水泥渗漏实验研究，实验表明该方法能有效预防球囊扩张椎体后凸成形术并发症的出现。刘伟波[17]等研究发现，应用冰冻生理盐水创造低温环境,充分延长骨水泥的牙膏期,从手术方法上预防骨水泥渗漏。曹渊武等[18]研究发现生物蛋白胶在PKP应用中，能减少骨水泥的渗漏。

2.3全程高质量的影像学监控

目前于手术中常规使用C形臂X线机透视，在骨水泥注射监测过程中需要调整方向及透视角度等，以侧位效果为佳。此外，术前常规行CT检查，评估是否有椎体骨皮质碎裂或破坏，从而指导手术操作，防止渗漏[8]。更有学者建议[19]，椎体后凸成形术术后也许该常规行胸部X线检查，排除骨水泥渗漏所致的栓塞性疾病。

2.4手术技巧

标准的手术操作可有效降低骨水泥渗漏的发生率。现总结如下[20]：（1）术前通过CT和MRI检查，评估终板及椎体的完整性，尤其是后壁的完整性；（2）术中操作应在高质量影像系统全程监控下完成，并监测心血管系统，年老体弱及多椎体患者应建立静脉通道；（3）于C型臂透视下定位，经椎弓根入路，可延长骨水泥到达椎体的通路，从而降低骨水泥渗漏的概率，用外科锤敲击穿刺针进入椎体，在推进过程中减少穿刺针的摇动，从而使穿刺针与椎体骨质帖合紧密，可减少渗漏的概率；（4）骨水泥调配时注意环境温度及调配比例，一般在骨水泥黏稠阶段注入椎体，在本阶段骨水泥流动性减低，拔出穿刺针时骨水泥沿针道流出的可能性大大降低，骨水泥的注入量近几年文献报道骨水泥用量较以前(8.0～12.0mL)有减少的趋势(4.0～6.0mI)，在保证疗效的前提下减少注射量可以有效降低骨水泥渗漏引起的并发症。（5）穿刺针注入骨水泥后穿刺针留置，待骨水泥硬化后旋转穿刺针及针芯使管腔内的骨水泥与椎体内的骨水泥分离，待骨水泥凝固后再拔出穿刺针，如过早拔出穿刺针，则有可能造成拖尾现象，而导致骨水泥渗漏率增加。

3讨论

目前PVP和PKP在临床应用逐渐得到医生和患者的认可，临床上预防骨水泥渗漏的措施主要还是依靠术者对责任椎体损伤程度的评估、手术操作的熟练度，以及术中利用影像设备进行监控，主观性较大，易受术者水平影响。而术中影像设备的监控主要还是用于指引进针与及时发现骨水泥渗漏，在预防骨水泥渗漏方面作用有限，因此，通过研究开发新型的填充材料，使其具有组织相容性好、可降解、促进骨愈合等特点，从而更好的应用于临床，降低骨水泥渗漏等并发症的发生率。近日，有学者提出[21]，对椎体骨折的患者，症状发生后的14天-28天内再进行椎体成形术较早期治疗可显著降低患者骨水泥渗漏的发生率，尽管在椎体高度恢复方面，延迟手术较早期手术的效果要差，但这并不影响患者的预后，从而认为此法值得推崇。但笔者认为，患者起病和就诊过程存在一个时间差，部分病患并不能很好的描述起病时间点，可能对治疗时机造成偏差，且延缓治疗时间延长了患者疼痛等症状存在时间，加重了患者痛苦，此法有待商榷。总之，虽然PVP和PKP的应用存在诸如骨水泥渗漏等许多问题，但是通过不断的研究改进及术者水平的提高，会更好地解除患者的病痛。

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