膝关节镜辅助在膝关节周围骨折微创治疗中的应用

李毓军张建东李亚平麻军平王志恒

摘要：目的：探讨膝关节镜辅助在膝关节周围骨折微创治疗的应用价值。方法；自2015年8月至2016年5月采用关节镜监视下骨折复位加微创锁定加压钢板和螺钉治疗膝关节周围骨折患者18例。男11例，女7例；年龄16～63岁，平均43．3岁。致伤原因：车祸5例，高处跌落4例，自行摔伤7例，其他2例，均为闭合性骨折。其中胫骨平台骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折3例，股骨远端骨折2例，均为股骨髁上骨折。18例患者均获随访，对其近期及远期并发症进行记录统计，对膝关节功能疗效按Lysholm评分表评估，得出优、良、中、差的例数及优良率。结果所有患者均无明显手术并发症，按Lysholm评分表评估膝关节功能，优15例、良2例、中1例，优良率94．4％。结论对于膝关节周围骨折患者，关节镜技术是一项有效的辅助治疗手段，加上微创技术与钢板、螺钉固定，膝关节周围骨折患者的治疗可以达到满意的疗效。因此值得推广。

关键词：膝关节镜技术；膝关节周围骨折；骨折内固定

膝关节周围骨折作为一种关节内骨折，治疗不当易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果【1】。传统切开复位手术创伤大、出血多、术后关节粘连、瘢痕挛缩、术中容易漏诊等缺点。2015年8月—2016年5月笔者在膝关节镜辅助下对18例膝关节周围骨折进行微创手术治疗，不仅使骨折解剖复位、关节面与下肢力线得以重建，而且同时对合并膝关节内损伤进行有效处理。取得了良好的治疗效果。现初步应用结果报告如下。

1临床资料与方法

1.1一般资料

本组18例。男11例，女7例；年龄16～63岁，平均43．3岁。致伤原因：车祸5例，高处跌落4例，自行摔伤7例，其他2例，均为闭合性骨折。合并前后叉韧带下支点撕脱骨折3例，后交叉韧带断裂1例（由于16岁骨骺未愈合，未行重建，待二期骨骺愈合后行重建手术），内侧副韧带损伤2例，半月板损伤6例。其中胫骨平台骨折16例，按Schatzker分型，Ⅰ型骨折7例，Ⅱ型骨折6例，Ⅲ型骨折3例，股骨远端骨折2例，均为股骨髁上骨折。骨折时间超过3周未纳入本组统计范围。

1.2术前准备

手术前详细询问损伤过程和体格检查，判断肢体神经和血管是否损伤，患肢支具固定并抬高，均为肿胀减轻后手术，一般为伤后5～10天。术前常规拍患肢膝关节正侧位X线片，必要时拍胫腓骨全长片，以了解远端情况，常规进行CT三维重建及MRI检查，以更详细了解骨折块数量、大小、移位、塌陷程度及初步判断关节内损伤情况，从而确定手术入路、复位和内固定方案。

1.3手术方法

1.3.1选择腰麻或连续硬膜外麻醉，患肢驱血后常规用大腿止血带，压力45Kpa～50Kpa之间，首次使用时间不超过90min，否则应放松15min后继续使用。

1.3.2首先选择膝关节镜的前方内外侧标准切口进行膝关节腔探查。为了取得清晰地术野，应保持良好的冲洗灌注系统，但压力不可过大，灌注液经过破裂关节囊和骨折春渗入小腿筋膜间隔，造成不良后果。探查时详细了解骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度、塌陷深度、塌陷软骨块位置，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤等。根据镜下观察进行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等，胫骨平台骨折有时被半月板（尤其是盘状半月板）覆盖，需要用探钩牵开半月板或切除、修整半月板后进行观察。

1.3.3根据术前检查和术中观察，决定骨折复位和固定方式。（1）对移位骨折，可以在牵引作用下，依据推挤骨折块和关节屈曲的磨合作用，初步复位骨折块，若关节平面仍欠平整时，还可用探钩或钝性骨膜剥离器进行翘拨复位，镜下确认复位满意后，钻入1.0mm克什针数枚暂时固定骨折块，C形臂X线机正侧位透视进一步确认骨折块解剖复位，顺着克什针旋入空心松质骨拉力螺钉或小切口钛板固定；镜下监视螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，骨折块加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺，以免骨骺早闭。（2）对交叉韧带撕脱性骨折行Ⅰ期复位内固定、内侧副韧带完全断裂行Ⅰ期带线锚钉修复；对胫骨平台骨折在复位后，骨折块塌陷并不明显，往往并不需要植骨。骨折块塌陷明显者，需要取髂骨植骨。（3）对合并有半月板损伤，可Ⅰ期行半月板部分切除或缝合术。（4）对合并交叉韧带损伤时，若交叉韧带挫伤而非完全断裂，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，骨隧道经过骨折区可能导致界面螺钉固定不稳者，若骨骺未闭合时，宜在骨折愈合后或骨骺愈合后行Ⅱ期韧带重建。（6）再次C形臂X线机透视，以证实骨折复位后位置正确，固定良好。（7）切口缝合后常规给予玻璃酸钠20mg关节腔内注射。

1.4术后处理

1.4.1绷带适度加压，并结合患膝冷敷48h，以达到止血和减轻疼痛的目的。

1.4.2抬高患肢，术后即练习股四头肌静力收缩，尽可能早的进行直腿抬高，防止股四头肌萎缩，同时利于患肢消肿，使用气压治疗避免下肢血栓形成。并根据术中情况出院时选用支具或石膏托进行固定，时间不超过3周。

1.4.3坚持“早锻炼、晚负重”的原则，膝关节屈曲锻炼要结合术中固定牢固及镜下观察在多大活动范围内固定无碍等情况，一般术后3～5d即开始逐渐无痛的主动屈伸患膝，下床扶拐行走时需支具固定患肢，根据骨折损伤程度决定术后2～3个月开始逐渐负重锻炼。

2结果

18例患者全部获得随防，时间6～14个月；经X线片平片检查确认骨折均骨性愈合，关节面平整，愈合时间3～4个月，测量下肢力线正常，膝关节功能被动活动时伸0°～5°、屈100°～135°，主动活动时伸0°、屈90°～120°.按Lysholm评分表评估膝关节功能（总分100分【2】），优15例、良2例、中1例，优良率94．4％。1例SchatzkerⅢ型患者术后存在跛行和活动受限，其结果为可。本组评分为92±3所有患者无严重的早期并发症，包括皮肤坏死、下肢血栓、组织感染、骨筋膜间隔综合征等。在随访期间未观察到创伤性膝关节炎和膝关节内翻、外翻畸形。

3结论

对于膝关节周围骨折患者，关节镜技术是一项有效的辅助治疗手段，加上微创技术与钢板、螺钉固定，膝关节周围骨折患者的治疗可以达到满意的疗效。因此值得推广。

4讨论

随着现代骨科的发展，膝关节镜是最成熟的关节镜技术之一，对于膝关节周围骨折，ARIF已显示出其特有的优势，尤其是在处理胫骨平台骨折和胫骨髁问棘撕脱性骨折方面。膝关节周围骨折的治疗概念不断更新，从坚强的内固定转变到生物学固定，除了注重骨折的治疗，也注意关节韧带、半月板等组织的保护和治疗。有限切开、直接或间接复位、生物学固定是目前膝关节周围骨折治疗的新方向，包括关节镜辅助手术、经皮螺钉和接骨板微创固定、环状和组合式外固定器应用、临时跨越式外固定支架固定、内固定与外固定器的联合使用或将上述方法分期进行治疗。由于不同类型的骨折存在独特的病理解剖特点，而且有一种治疗方式都有其优点与局限性，在计划治疗方案时必须予以充分考虑。

Ohdera等【3】对比了19例关节镜手术与9例开放手术疗效，发现两组手术时间和疗效差异无统计学意义，但是采用关节镜手术治疗时，患者可以更早地获得良好的关节功能，同时骨折解剖复位的比例也大为提高。

关节镜辅助下有限切口结合内固定为主的微创治疗具有较多优势【4】；（1）提供良好的关节囊视野，直观了解关节内各结构的损伤，有助于进一步的治疗方案；（2）能基本保证骨折的复位，也可以应用探针等器械协助骨片的复位；（3）直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内，指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度；（4）清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片；（5）同时处理关节腔内其他损伤病变；（6）可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑；（7）整个手术创伤小，不剥离或少剥离骨膜，对骨折血供影响小；（8）关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复；（9）并发症少；笔者认为膝关节镜下微创膝关节周围骨折手术治疗的主要手术指征包括：（1）不稳定的关节内骨折；（2）骨折移位或塌陷超过5mm；（3）合并关节腔内其他结构的损伤。其治疗原则为：尽量恢复下肢力线、关节面平整和稳定膝关节，同时合理的处理其他关节关节腔内损伤。当然，关节镜手术也存在一些局限性，如：（1）需要手术医师熟练掌握关节镜技术；（2）不能显示骨干处骨折情况；（3）在探查时，若患肢保护不当，可能使无移位的骨折产生分离。

参考文献：

[1]weigelDp，MarshJL。Hijh-energyfracturesofthetibialplateau。Kneefunctionafterfollow-up。JBoneJointSurg（Am），2002，84：1541-1551.

[2]戴闽主编，实用骨科治疗与康复。2007，448-449.

[3]OhderaT，TokunagaM，HiroshimaS，etal.Arthroscopicmanagementoftibialplateaufractures-comparisonwithopenreductionmethod.ArchOrthopTraumaSurg，2003，123：489-493.

[4]SuganumaJ，AkutsuS.Arthroscopiccallyassistedtreatmentoftibialplateaufractures.Arthoscopy，2004，20：1084-1089.