应用输尿管镜弹道碎石治疗肝外胆管残石的护理体会

杨雪莲

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）27-0349-02

【摘要】总结72例用输尿管镜治疗肝外胆管残余结石患者的术前及术后护理。采取术前饮食、心理护理、术后常规护理及并发症的观察护理。术后主要并发症有发热、消化道反应、窦道穿孔、胆道出血、黄疸或急性胰腺炎等，加强不良反应的观察，采取相应的护理干预，从而提高治疗效果。72例患者中出现不良反应24例，72例均恢复良好出院。

【关键词】输尿管镜弹道碎石肝外胆管残石护理

经输尿管镜体压弹道碎石治疗肝外胆管残余结石是指胆道术后最少6周用输尿管镜从T管窦道插入胆总管以治疗肝外胆管结石的一种方法。在一些缺乏胆道镜设备而只有输尿管镜的基层医疗单位，本法是一种较适宜的治疗肝外胆道残余结石的措施，具有碎石快捷、清石彻底、残石率低、手术时间短、费用低廉、并发症少、安全高效的特点[1]。我科自2006年1月～2012年12月用输尿管镜治疗肝外胆管残余结石72例患者，取得了满意的效果，现将该治疗方法的护理体会总结如下：

1.一般临床资料

本组用输尿管镜治疗肝外胆管残余结石72例，均为第一次行胆襄切除及胆总管切开取石术后患者，男30例，女42例，年龄21～78岁，平均38.5岁，残余结石位于胆总管至左右肝管入口处，68例经输尿管镜体压弹道碎石治疗后残余结石一次性取尽，4例经二次取石后痊愈。12例术后出现发热现象，9例术后有恶心呕吐，2例并发窦道穿孔，1例术后胆道出血，均经抗炎对症处理后症状消失或窦道愈合，本组无术后再次出现黄疸患者，亦无急性胰腺炎并发症发生。

2.护理体会

2.1术前护理

2.1.1饮食:低脂饮食,术前禁食8-12小时,禁饮4-6小时。

2.1.2患者准备:常规准备术野皮肤。常规检查:血、尿、便常规，出、凝血时间，肝肾功能，血糖，电解质，输血前五项，心电图，胸片。

2.1.3心理护理:因患者均有一次或一次以上的手术史，心理负担较重，有一种恐惧心理，故术前心理护理是一项重要内容。应主动向患者讲解经输尿管镜弹道碎石治疗的手术过程和方法，使其了解输尿管镜弹道碎石治疗的优越性，并介绍同种疾病的典型病例，以消除患者的紧张和恐惧感，增强自信心，积极配合手术，并做好术前谈话，告之术中可能出现的情况及并发症。

2.2术后护理

2.2.1术后常规护理

监测生命体征每小时一次,6小时平稳后停。生命征平稳，术后6小时取半卧位，进低脂半流饮食。观察腹部体征、引流颜色、性质、量。保持引流通畅,定时由上而下挤压引流管,防止堵塞及逆行感染。

2.2.2术后并发症护理

2.2.2.1发热本组有12例患者出现发热，一般在检查治疗后数小时开始出现,，体温大多在37～39℃之间，多数患者血液中白细胞及中性白细胞比例增高。发热可能是由于术后胆道感染或创伤引起。护理措施：术后注意观察体温和热型，迅速报告医生处理，同时开放引流管并保持通畅。多数病例经对症处理可在短期内缓解，其中3例效果不佳，用地塞米松5～10mg静推或静脉点滴给予补液、抗生素治疗，1～2d体温降至正常。

2.2.2.2消化道反应9例患者术后有恶心呕吐，可能与手术麻醉反应、手术创伤应激或胆道损伤有关，手术后注意向患者（或家属）交待，术后应最少平卧、禁食6小时，呕吐时患者头偏一侧，注意预防呕吐物反流入呼吸道引起严重并发症的发生，及时将病情报告医生，一般对症处理后上述症会消失，本组尚无腹胀、腹泻现象，据文献报道[2]，腹胀、腹泻多由取石过程治疗中滴入十二指肠内的生理盐水过多（如超过400ml）和患者的耐受性有关。因此，输尿管镜取石过程中，冲洗液不要过快、过多。出现腹泻，一般无需特殊处理便可好转。若腹泻、腹胀严重，遵医嘱给予补液、抗炎，口服止泻药等处理，1～2d后症状缓解。

2.2.2.3窦道穿孔由于输尿管镜不能象胆道镜一样随胆道弯曲而进出，它只在胆总管或肝总管内直线进出操作，用力过猛或强行弯曲常会引起窦道穿孔。另外，如果取石时间过早和拉出巨大结石也会引起窦道穿孔。本组有2例患者出现窦道穿孔，因此，术后经输尿管镜弹道碎石治疗肝外胆管残余结石最好在术后6周以后进行[3]，此时窦道形成完整，窦道壁较牢固，不易穿孔。取石后要严密观察患者有无腹胀、腹痛等胆汁性腹膜炎症状，观察窦道引流管引出液颜色和量的多少，如有可疑及时报告医生处理，一般保持引流管通畅，引流1～3d后症状多可缓解，无需手术处理。

2.2.2.4胆道出血胆道出血和窦道穿孔的发生与输尿管镜在探查或取石过程中只能直线型操作有关，同时与患者是否伴有慢性胆管炎致粘膜充血糜烂或溃疡有关，本组仅有1例出现胆道出血，表现为术后几小时内引流袋中有少量的血性液体，量10～50ml。所以术后应密切观察患者生命体征变化和窦道管引流物的量和性状，了解出血的变化趋势，早期发现胆道大出血征象。文献[4]中有胆道镜取石后胆道大出血的报道，因此对有胆道出血的患者要严密观察，并做好抢救预案。

2.2.2.5黄疸或急性胰腺炎由于胆道与胰管的解剖特点，胆道手术常会引起急性胰腺炎的发生。如果术中取石不尽，结石下坠在odiss括约肌入引起胆胰管不畅，则同时可能出现黄疸现象，但一般情况下，只要原T管窦道引流管通畅，黄疸早期一般不会出现，除非原来患者肝脏本身存在病变。所以在输尿镜体压弹道碎石治疗肝外胆管残余结石术后，要观察患者腹部体征和巩膜情况是必要的，腹痛剧烈或者腹痛难以缓解均要考虑是否有急性胰腺炎的发生，及时报道医生尽早处理。

3.出院健康指导

3.1饮食:低脂饮食,少量多餐。

3.2如果术后经B超或造影检查发现仍有残石,留置的引流管可不拔除,以便再次取石,出院前妥善固定引流管,告知病人保持管口敷料清洁干燥,定时换药。

3.3如出现畏寒、发热、黄疸、腹痛等症状,及时就诊。

参考文献

[1]陈万发,余忠,罗强,王文.输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管结石126例.世界华人消化杂志.2008年4月;16(12):1364-1367.

[2]温小辉，娄思源.纤维胆道镜在治疗胆道结石中的应用.实用临床医学（江西）[J].2009,(8):31-32.

[3]陶锋，顾剑峰，蒋建龙.胆总管探查术后经T管窦道胆道镜取石28例[J].南通大学学报（医学版）.2007,27(6):21-22.

[4]张小红，廖春秀，何剪太.胆道镜取石术的不良反应和并发症的防治[J].中国普通外科杂志,2008,17(8):752-754.