自体动静脉内瘘的护理

武素珍

我院2008年～2011年对109例血透患者实施了自体动静脉内瘘术前、术后护理的方法，收到了良好的效果，现报道如下：

1对象和护理方法

1.1对象109例血透患者，其中男64例，女45例，年龄12～76岁。工人20例，农民16例，老师6例，学生19例，行政干部18例，退休人员30例。

1.2护理方法

1.2.1术前护理

1.2.1.1心理护理医护人员应理解、同情、体贴患者。耐心细致地介绍手术的目的和方法，让患者懂得内瘘是最理想的血管通路，是患者的“生命线”。使患者以积极的心态去接受手术，接受血液透析。

1.2.1.2血管护理早期对要进行内瘘手术的血管进行保护极为重要。术前避免在术侧肢体穿刺、输液、采血等操作，局部皮肤保持清洁，避免手术中的感染，尽量不要在该侧安装起搏器等。

1.2.2术后护理

1.2.2.1术后渗血如渗血较少可轻压止血，压迫时要注意保持血管震颤的存在，如有较多渗血需要打开伤口，寻找出血点并予以结扎止血，必要时留置引流，以免形成血肿。

1.2.2.2功能检查术后静脉能触到震颤，听到血管杂音，表示内瘘通畅。术后早期应每日多次检查，以便早期发现血栓或血肿形成，并及时处理，以提高内瘘的成功率。

1.2.2.3适当抬高内瘘手术侧肢体，可以减轻肢体水肿。

1.2.2.4包扎敷料时不加压力。

1.2.2.5注意身体姿势及袖口松紧度，避免内瘘侧肢体受压。

1.2.2.6术后始终避免在内瘘侧肢体受压。

1.2.2.7手术后2周内手术侧上肢禁止缠止血带和测量血压。

1.2.2.8内瘘成形术24小时后手部可以适当做握拳动作及关节运动，以促进血液循环，防止血栓形成。

1.2.2.9促使内瘘尽快“成熟”的方法。为了让内瘘尽快成熟，通常在术后一周且伤口无渗血、无感染、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握橡皮球或橡皮圈数次，每次3～5分钟；术后两周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2分钟，每天可重复10～20次。

1.2.2.10内瘘“成熟”前，如患者病情危急需行紧急透析时，可采用临时性血管通路或行腹膜透析过渡。

1.2.2.11内瘘成熟至少需要4周时间，最好等待8～12周后再开始穿刺，以延长内瘘使用寿命。

1.2.2.12做好卫生宣教工作，保持内瘘侧肢体的清洁卫生。

1.2.2.12.1内瘘侧肢体不宜负重。

1.2.2.12.2睡眠时注意不要使内瘘侧肢体受压，内瘘侧肢体不要佩戴手表或首饰等物品，内瘘侧肢体保持清洁干燥，不能穿袖口窄、紧的衣服。每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤，透析后当天不要清洗穿刺部位，以免感染，如果内瘘切口局部出现红、热、痛要及时通知医生。

1.2.2.12.3要养成早晚检查动静脉内瘘是否通畅的习惯。具体方法为：将2～3个手指指腹放到内瘘吻合处，感觉血管震颤是否存在，还可以用对侧耳朵听血管杂音。如果震颤或杂音消失、变弱，应立即通知医生。

1.2.2.12.4正确掌握内瘘使用时机内瘘“成熟”是指内瘘静脉在动脉血流压力影响下扩张和肥厚，即静脉动脉化的过程。此过程一般至少需要4周，因此，建议内瘘术后4周再开始使用，8～12周后更为理想。如术后8周静脉还没有充分扩张，自然血流量＜600ml/min，透析血流量不足，成为内瘘成熟不良或发育不全。术后3个月尚未成熟，就认为此次内瘘手术失败，需考虑重新制作内瘘。

2结果

109例中，108例形成“成熟”的内瘘，1例因内瘘血肿造成内瘘闭塞。血肿主要原因及对策如下：

（1）穿刺技术不良很容易形成皮下血肿。如果血管穿刺失败，穿刺部位稍稍隆起，应立即拔出穿刺针，局部压迫止血，将出血向四周扩散，以加速吸收，并用小冰袋冷敷，使血肿不再增大，在穿刺时要避开血肿部位。如果静脉针穿刺顺利，动脉针出现血肿而重新穿刺困难时，可将用来回血的静脉针改为动脉针，再另外选择其他部位的静脉穿刺，以保证透析的顺利进行，透析结束后二十四小时可进行热敷以促进血肿的吸收。

（2）血肿形成的另一个原因是压迫方法不当。压迫止血是透析结束时的一项重要操作，一旦产生血肿，在二十四小时内可冷敷，或者使用50%硫酸镁湿敷。二十四小时后热敷，田七粉与2%的利多卡因注射液调和外敷，可以起到镇痛、促进血肿吸收的作用。

（3）穿刺针脱出：穿刺成功后应首先固定针柄，然后用无菌贴保护穿刺部位针眼，依次固定动静脉穿刺针针尾部分。将透析管路钳夹固定在透析床单上。原则是在透析过程中绝对避免穿刺针因固定不牢而脱出。动脉针脱出后首先表现为动脉压监测系统低线警报。无动脉压监测装置的机器可见管道内出现泡沫，同时引起内瘘附近沿血流走向的疼痛。静脉针脱出表现为静脉压低线警报，穿刺针出血，此时应立即关闭血泵，紧急止血，要继续透析需要建立新的血液循环通路。没有血肿发生，可重新正常穿刺内瘘，如果血肿发生则按照上述血肿形成时的对策处理。

3结论

动静脉内瘘的建立是为长期血液透析使用的，正确护理自体动静脉内瘘对动静脉内瘘的“成熟”起着至关重要的作用。良好、通畅的动静脉内瘘是透析患者进行治疗的基本保障，术前护理让患者明白动静脉内瘘手术的重要性，与患者进行良好的沟通，耐心的解释，消除其恐惧、紧张的心理，才能更好地配合手术。术后护理至关重要，让患者明白怎么保护内瘘，怎么锻炼内瘘，术后的一些注意事项。患者只有密切配合医护人员做好正确的保养，才能最大限度地延长其使用寿命。因此，做好术前、术后护理是透析室医护人员一项很重要的工作。