腰段硬膜外镇痛在胸科手术后镇痛的观察

王勇杜丘雷汝

【摘要】目的：观察腰段硬膜外镇痛在胸外手术后镇痛的镇痛效果。方法：选择普胸手术患者50例（食管癌22例、肺癌28例）腰段硬膜外穿刺并置管，硬膜外单纯应用水溶性阿片类药物，记录prince-Henry评分，心率变化，血压变化，呼吸、咳嗽咳痰效果及药物反应。结果：prince-Henry评分（0～2分41例，3分7例，4分2例），心率、血压变化小于10%～15%,镇痛后副作用，术后呼吸、咳嗽咳痰无明显影响。结论：腰段硬膜外在胸外科手术术后镇痛中镇痛效果同样达到胸段效果，并减少了穿刺风险及对呼吸及循环的影响。避免穿破硬脊膜和脊髓的损伤。

【关键词】胸科手术；术后镇痛；腰段硬膜外；阿片类药物

【中图分类号】R614.42【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）35-0107-01

随着食管癌、肺癌发病率的增加，胸科手术病员增加，需要术后镇痛的患者增加。胸科手术术后镇痛在临床中是非常重要的，它不仅可确保患者感到舒适，还可以使患者呼吸正常（无主动式呼气或夹板效应），呼吸深，可咳嗽，早期离床，从而减少肺部并发症的发生[1]。正常和深的呼吸可牵拉皮肤切口引起疼痛。术后患者常常通过收缩呼吸肌（夹板效应）防止皮肤切口的牵张，从而限制吸气时对皮肤切口的牵拉。通过主动呼气可迅速减少吸气引起的切口牵张。在用力呼气前不能深吸气使咳嗽无力。夹板效应、主动呼气、咳嗽无力可导致分泌物无法排出、气道闭合和肺不张。胸科手术后两种有效的镇痛方法目前已广泛应用：即冰冻止痛法和硬膜外止痛。本研究着重于腰段硬膜外单纯应用阿片类药物用于胸科术后镇痛。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择2012—2013年间本院收诊普通胸科手术病人需要术后镇痛的患者50例，ASAI-II级，年龄20～70岁，体重40～70kg。男性32例，女性18例，排除有硬膜外穿刺有禁忌症的患者。

1.2镇痛方法

全麻前30分钟肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，入室后建立外周静脉通道，常规监测心电图（ECG）、MAP、HR、脉搏氧饱和度（SPO2）。侧卧位，行腰段硬膜外穿刺，常规选择腰1～2，穿刺成功后向上置管并留置3～4CM。推入试验剂量，确认进入硬膜外腔隙，不在推入局麻药。手术前硬膜外推注阿片类药物，根据手术时间长短及所推药物维持时间长短来确定下剂推注时间，具体药物应用时间、剂量见表1、表2。

表1用于胸科手术后硬膜外镇痛的麻醉药（穿刺路径、剂量和药效学）

手术后常规接入电子镇痛泵，按照上表调剂时间及药物速度、剂量。笔者以芬太尼为例，如将芬太尼（常规剂量50～100ug）稀释于18ml不含防腐剂的生理盐水中于术前10分钟硬膜外给药，根据手术时间长短给药，手术结束前30分钟按上述剂量追加一次。术毕接入镇痛泵，按照表2设置速度、剂量。

1.3观察内容

镇痛效果，评定采用prince-Henry评分。0分：咳嗽无疼痛。1分：咳嗽时疼痛。2分：深呼吸时疼痛，安静时无疼痛。3分：静息时有较轻疼痛，可耐受。4分：静息时疼痛，难以忍受。评分0～3分为镇痛有效。镇痛一般副作用及对呼吸功能和血压的影响，RP＜10bpm、SPO2＜90为呼吸抑制。

2.结果

所有患者术后疼痛均有不同程度缓解。评分0～2分者占41例，占总数82%。评分为3分者占7例，占总数14%。评分为4分者2例，占总数4%，需肌注哌替啶镇痛。其中1例为硬膜外导管在术后2小时脱落而改为哌替啶镇痛。24h内恶心、呕吐4例，需肌注胃复安缓解;尿潴留2例；皮肤搔痒5例。所有患者肺扩张良好，无肺不张及呼吸抑制；所有患者在观察术前术后2小时MAP、HR变化见下表。

3.讨论

随着食道癌、肺癌病人增多，需要术后镇痛病人人数增加；因胸科手术创伤大，术后疼痛剧烈，易引起病人保护性减少呼吸动作幅度，致使潮气量下降，限制肺扩张，且疼痛限制病人咳嗽、排痰及翻身活动，不利于术后恢复，故有必要予以术后镇痛。过去采用高位（常规T6-7或者T7-8）硬膜外穿刺置管用于术后镇痛（配方：局麻药+小剂量阿片类药物），一直是胸科手术后镇痛的金标准。由于胸段硬膜外穿刺风险很高，包括穿破硬脊膜和损伤脊髓，因此，如果单用水溶性（如吗啡、芬太尼等），在腰段穿刺置管同样达到满意的效果，但阿片类药物用量大，通过脑脊液扩散，所以在腰段置管注药能减轻胸段的疼痛[2]。

相对而言，阿片类用于胸科手术后很少有严重副作用发生，尿残留通常不是问题，常规放置尿管可以解决，皮肤瘙痒（轻度可用抗过敏药物治疗，中度重度可用纳洛酮治疗）。放置导管长达5天未见耐用性产生，镇痛失败通常导管放置不当引起。研究证明，胸科手术后用阿片类药物硬膜外镇痛能增加患者的平均呼气流速。用力肺活量和功能残气量能使患者易耐受术后呼吸锻炼[3]。这种改善常常优于或者等同于静脉给药或者硬膜外用局麻药，硬膜外给予阿片类药物也用于玩固的胸部肿瘤镇痛。因此腰段硬膜外加入水溶性阿片类药物也是值得推广并用于临床工作。

【参考文献】

[1]阳子华，周杰，侯明明.罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外镇痛在胸科手术中的应用[J].河北医学，2014，20(2):325-327.

[2]陈晓云，吴新民.硬膜外阻滞对胸科手术患者血液流变学及凝血功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2004，24(6):410-413.

[3]张毅，李峰.舒芬太尼和瑞芬太尼分别复合丙泊酚静脉麻醉对食管癌手术患心血管应激的影响[J].中国生化药物杂志，2011，4(32):317.