肝脏外伤诊断及治疗策略

王磊马力群李晓军（解放军第五医院普外科宁夏银川

【关键词】创伤和损伤肝穿刺术腹腔清创术纱布填塞止血

肝脏是腹部创伤中易累及的腹部脏器，严重的肝脏外伤常导致严重后果，正确及时的处理尤为重要。我科1995年2月至2007年11月共收治肝脏外伤98例，其中非手术治疗16例，手术治疗82例。现就其诊断及治疗进行总结。

1临床资料

1.1一般资料本组男77例，女21例，年龄3-68岁，其中15-34岁74例。致伤原因多为直接暴力，其中撞击伤52例，挤压伤17例，锐器伤15例，坠落伤14例。闭合性损伤84例，开放性损伤14例。单纯性肝创伤46例，合并腹内脏器或腹外器官损伤52例。左半肝损伤35例，右半肝损伤63例，其中肝左右均损伤9例，伴肝周重要血管损伤6例。

1.2诊断方法98例患者中64例行腹腔穿刺，42例主要靠受伤部位、体征、腹腔穿刺或灌洗以及剖腹探查明确诊断。血液动力学稳定者除上述依据外，CT扫描检出54例，B超检出32例。

1.3肝损伤分级采用AAST法对肝外伤进行分级，I级15例、Ⅱ级29例、Ⅲ级32例、Ⅳ级16例、Ⅴ级6例。

1.4治疗策略对16例血液动力学稳定的单纯性肝创伤在CT动态扫描监测下行非手术治疗痊愈，余82例均经手术治疗，剖腹后探明伤情，迅速处理肝破裂伤，然后再对合并的脏器损伤作相应处理。综合手术方案：按肝损伤程度采用一种或多种措施治疗。治疗方法包括：裂伤缝合53例次；大网膜填塞16例次；选择性肝动脉结扎8例次；脾血流阻断2例次；肝内止血或清创切除20例次；肝中裂入路肝后静脉修补1例次；肝周填塞23例次；胆道引流8例次；经引流管灌注止血药6例次。手术方法的选择可根据肝损伤的级别决定。

1.5治疗效果手术组死亡9例，其中术中失血性休克死亡3例，术后腹腔出血2例，术后多脏器功能障碍综合征4例。大失血、凝血障碍和合并多部位损伤是主要死因。各级损伤者的病死率分别为：Ⅰ-Ⅱ级0、Ⅲ级3.1%、Ⅳ级25.0%、Ⅴ级66.7％。1例肝修补缝合术后发生胆道出血，CT证实为肝内血肿，再次行肝叶切除后治愈。

2讨论

2.1早期诊断在临床早期肝脏外伤的诊断中，腹腔穿刺不需搬动病人，是首选的方法，即使CT和B超检查亦不能完全替代。临床实践证明其诊断腹腔内出血的准确率为90-98％[1]。本组有64例经腹腔穿刺确诊。腹腔穿刺也有不足：①不能诊断包膜下肝破裂及腹膜后血肿；②缺乏器官特异性，不能判断出血来源；③难于准确判断肝损伤严重程度，即使浅表裂伤或出血已基本停止，仍可为阳性结果，使部分不需开腹探查者也被手术。本组Ⅰ—Ⅲ级肝损伤76例，非手术治疗只有16例，可能与此有关。CT和B超检查的应用，可弥补腹腔穿刺的不足，可使临床医生对肝外伤有更准确的了解，对有腹腔合并伤者尤其有很大帮助。但其也有局限，如需搬动病人及等候，对循环不稳定的病人非常不利。

2.2非手术治疗肝外伤的选择近年来B超、CT等影像学诊断与创伤病理学的进展，使肝创伤的诊治发生了划时代的进步，肝外伤一律手术的传统观念发生了根本的动摇，非手术治疗肝创伤已成为可信赖的标准治疗方法。本组对经CT证实的I级肝创伤11例，Ⅱ级肝创伤5例，于伤后24小时以内入院，入院时血液动力学平稳，无脏器合并伤及腹膜刺激征，经非手术治疗痊愈，成功率达100％，有人[2]甚至将少数Ⅲ度肝创伤亦行保守治疗，而且取得成功。但是我们认为肝创伤非手术治疗的指征是严格的，必须是内出血征象不明显，血液动力学平稳，有CT监测条件的单纯性肝钝伤。

2.3手术治疗手术治疗是挽救严重肝外伤患者生命的重要手段,肝外伤手术的目的是止血、清创和处理腹腔内器官合并伤，核心是止血。临床常用的止血方法有肝修补、大网膜填塞、Pringle法肝内止血或清创性切除、选择性肝动脉结扎、肝周填塞法、改良肝后填塞法、选择性肝动脉结扎、脾血流阻断、半肝切除后肝后静脉修补；转流或肝血流阻断下肝静脉修补术。各种方法各有其适应征，应根据病人具体情况选择最适宜的方法。

参考文献

[1]黄志强．腹部创伤的临床救治[J]．中华创伤杂志，1998，14（3）：195-196.

[2]雷正明，植勇，郑思琳，等．肝脏外伤的处理(162例分折)．中华肝胆外科杂志，1999．5(3)；187-188.