不同脱机方法在机械通气撤机中的效果研究

杨大琼

【摘要】目的：探讨经验性脱机和程序化脱机在机械通气(MV)撤机过程中的效果。方法：采用经验性脱机和程序化脱机两种方式分别对116例(经验组)和60例(程序组)MV患者进行撤机试验,并对比两组MV时间、ICU住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、48h内再插管率和住院死亡率。结果：与经验组比较,程序组MV时间和ICU住院时间均有明显缩短(P<0.05)；程序组脱机成功率(91.7%)明显高于经验组(70.7%)(P<0.05)；VAP发生率和住院死亡率方面,程序组均明显低于经验组(均P<0.05);而48h内再插管率在两组间差异无显著性(P>0.05)。结论：程序化脱机能明显缩短MV间和ICU住院时间,提高脱机成功率,降低VAP发生率和住院死亡率。

【关键词】呼吸人工撤机自主呼吸试验

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）11-0124-02

传统的经验性脱机主要靠医生的主观判断与临床经验来决定,其随意性大,往往不能准确预测能否成功脱机[1]。目前,程序化脱机越来越多地应用于临床,它能缩短MV时间,降低并发症的发生率和死亡率,较传统脱机方法具有更明显的优势。本研究通过两种脱机方式对比性研究,旨在探讨程序化脱机方式在MV撤机过程中的重要作用。

1资料和方法

1.1一般资料

2010年至2012年间我院收治的因各种原因行有创MV患者,共116例,其中男76例,女40例,平均年龄(43.7±9.4)岁。程序组:2006年7月至2007年6月间我院综合ICU收治的因各种原因行有创MV患者,共60例,其中男39例,女21例,平均年龄(45.3±10.7)岁。所有患者均行经口气管插管,气管导管直径7.5～8.0mm。气管切开行MV患者不纳入本研究。两组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分等方面比较差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2脱机方法

（1）经验组脱机方法经验组患者的脱机采用经验性脱机,即患者脱机时机、脱机方式及过程均由医生的主观判断与临床经验来决定。

（2）程序组脱机方法程序组患者的脱机采用程序化脱机策略,参照文献按下列程序进行脱机。

筛查试验对MV超过24h者,于每天早晨进行一次筛查试验:(1)导致MV的病因好转或被去除；(2)氧合指数(PaO2/FiO2)>150mmHg,动脉血氧分压(PaO2)>60mmHg,吸氧浓度(FiO2)≤0.4,呼气末正压(PEEP)≤5cmH2O,pH≥7.25；慢性阻塞性肺疾病患者:PaO2>50mmHg,FiO2≤0.35,pH>7.30；(3)血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压[不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<[5～10g/(kg.min)]；(4)有自主呼吸的能力；(5)神志清楚；(6)咳嗽反射良好。患者通过筛查试验后方可进行自主呼吸试验(SBT)。

SBT所有患者均采用低水平压力支持通气法进行脱机试验,PS水平设定为5～8cmH2O。(1)3minSBT:试验过程中应密切监测生命体征,当患者超出下列指标时应立即中止SBT,转为MV：①浅快呼吸指数<105；②呼吸频率(RR)>8次/min或<35次/min；③心率(HR)<120～140次/min或变化<20%,没有新发的心律失常;④自主呼吸时VT>4mL/kg;⑤SpO2>90%。若患者通过3分钟SBT后,则继续完成SBT30～120min。(2)30～120minSBT:试验中持续监测下列指标,每15min记录1次。SBT成功标准：SpO2>90%,PaO2>60mmHg,pH>7.32,PaCO2增加<10mmHg,HR<120～140次/min或改变<20%,90mmHg<SBP<180mmHg或改变<20%,RR<35次/min或改变<50%,神志清楚,无感觉不适,无发汗,无辅助呼吸肌参与呼吸。在规定的试验时间内达到上述SBT成功标准,表示试验成功,则可以预测撤机成功,准备拔管。

1.3数据搜集和记录

分别搜集和记录两试验组的MV时间、ICU住院时间、脱机成功率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、48h内再插管率和住院死亡率。

1.4统计学处理

采用SPSS17.0统计软件进行处理。计量资料以平均数±标准差（x±s）表示,采用两独立样本t检验；计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有显著性。

2结果

从MV时间和ICU住院时间来看,程序组与经验组比较均有明显缩短(均P<0.05);程序组脱机成功率91.7%,明显高于经验组的70.7%(P<0.05);VAP发生率和住院死亡率方面,程序组均明显低于经验组(均P<0.05);而48h内再插管率在两组间差异无显著性(P>0.05),见表1。

表1两组患者脱机结果比较

3讨论

程序化脱机是近十几年来提出的一种新的撤机模式,在国外ICU病房已成为常规的脱机方法,目前国内也越来越多地应用于临床,并逐渐得到一致的认可。程序化脱机包括筛查试验和自主呼吸试验两个步骤。筛查试验能帮助医生较准确地判断机械通气患者进入脱机程序的时机,并尽早地开始脱机试验。

朱波等[2]研究发现程序化脱机能明显缩短脱机前的MV时间和总MV时间,并认为程序化脱机方案提高了医生的脱机意识,加快了脱机进程。本组资料显示程序组MV时间较经验组明显缩短。由于脱机早,MV时间缩短,相应地也缩短了ICU住院时间。因此,对于机械通气超过24h的患者,每天早晨进行一次筛查试验是必要的。通过筛查试验后,即可进行自主呼吸试验,这对机械通气患者尽早脱机至关重要[3]。研究发现:通过30～120min自主呼吸试验的MV患者,至少77%可以成功撤机[4]。本组中,程序化脱机的成功率高达91.7%,远高于传统经验性脱机的成功率。程序化脱机可能造成部分过早拔管,势必导致再插管率增加。但我们研究显示经验组和程序组48h内再插管率分别为8.6%和6.7%,再插管相对率低,这可能与入选患者的疾病及病情严重程度不同有关。

本组中,48h内再插管率在两组间差异并无显著性,这可能与程序组患者MV时间短、并发症(尤其是VAP)的发生率低有关。因此,我们认为程序化脱机并不会导致患者再插管率的上升。48h内再插管是拔管失败的标志。拔管失败的原因与撤机失败不同,撤机失败的根本在于,患者呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡,不能中断呼吸机支持,而目前用于程序化脱机的SBT是公认的评判呼吸肌与呼吸负荷之间平衡的最好方法。但能否拔管除了满足脱机的相关指标外,还需要评价其气道开放以及气道保护能力。患者的咳嗽能力以及气道分泌物量的多少是评价气道保护能力的主要因素。咳嗽能力弱和气道分泌物多明显影响拔管预后,是造成拔管失败的常见原因[5]。本组中,14例48h内再插管的患者有11例是由于气道分泌物过多、咳嗽能力弱、排痰困难引起,而并非呼吸疲劳所致。可见,患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的。因此,对通过SBT的患者应进一步评估气道通畅程度和气道保护能力,以免造成拔管失败。

呼吸机相关性肺炎是MV过程中常见的并发症,延迟脱机拔管,将造成VAP病情反复,撤机更加困难,而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎高2～10倍。本组资料中,程序组VAP发生率和住院死亡率均明显低于经验组。这主要是由于程序组脱机早,MV时间短,从而减少了VAP发生率,降低了患者的住院死亡率。

综上所述,与传统的经验性脱机相比,程序化脱机加强了医生的脱机意识,使MV时间明显缩短,提高了脱机成功率,从而减少了ICU住院时间和MV并发症的发生，降低了患者的住院死亡率。

参考文献

[1]屠欣.撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的应用价值[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(12):829-832.

[2]夏建国,刘莉.有创呼吸机治疗困难撤机临床分析[J].西南国防医药,2010,20(7):730-731.

[3]梁建峰,田蓉,冯俐等.影响呼吸机撤机成功的原因分析[J].北京医学,2010,32(1):62-63.

[4]李燕,张华芳.ICU清醒患者长期使用呼吸机撤机失败原因分析及护理对策[J].护理实践与研究,2009,6(23):8-9.

[5]米玉红,刘双,肖利等.不同脱机组患者呼吸机撤离的影响因素分析[J].心肺血管病杂志,2008,27(6):344-346.