临床合理安全使用赫赛汀的对策

李超王珉邢玉红郝玉红（通信作者）

赫赛汀（注射用曲妥珠单抗），适应症为转移性乳腺癌：本品适用于HER-2过度表达的转移性乳腺癌；作为单一药物治疗已接受过1个或多个化疗方案的转移性乳腺癌；与紫杉醇或者多西他赛联合，用于未接受化疗的转移性乳腺癌患者。乳腺癌辅助治疗；本品单药适用于接受了手术、含蒽环类抗生素辅助化疗和放疗（如果适用）后的HER-2过度表达乳腺癌的辅助治疗。多项临床试验证明，赫赛汀对于HER-2过度表达的乳腺癌患者有着确切疗效，能显著提高患者的生存率和生活质量【1】。现将我科乳腺癌患者应用此药过程中存在的安全隐患及护理对策总结如下：

1.资料

1.1临床资料

选择2014年2月——2014年4月于本科应用赫赛汀靶向治疗的患者79例，女性，年龄在33岁~65岁之间，均为已行乳腺癌改良根治术后，全部病例均经病理检查确诊为乳腺癌、组织免疫组化结果示HER-2表达为（++）或（+++），FISH复查结果为++以上。

1.2结果

用药剂量错误3例，余药交接不清1例，给药不准确1例，药液浪费6例。

1.3原因分析

用药剂量错误3例，主要是因为护士对此药相关知识的缺乏，我科作为乳腺专科，护士未对此药的特殊性引起重视，欠缺责任心及缺乏相应知识。余药交接不清1例，是因为医护人员工作繁忙，未做到规范交接，缺乏医护患之间的沟通。给药不准确1例，主要原因在于护士配药环节，计算错误，无质量监控。药液浪费6例，原因在患者存放不当，赫赛汀价格昂贵，存在一定的特殊性，需特殊保存，并且有特殊的配置方法。

2.护理对策

2.1提高护士的专业水平

培养乳腺癌专科护士的专业能力是提高乳腺癌病人护理质量的保证【2】。计划对全科护士进行理论知识的全面培训（采用定期+滚动式培训），对新入科护士及时进行初次培训，并针对赫赛汀进行相关知识的全面考核。培训后对所有护士进行随机提问考核，保证培训效果，分析并改进培训方式及考核方式，做到人人掌握。

2.2制定更加完善的特殊药物管理规范

2.2.1制定赫赛汀给药流程

医生下达赫赛汀临时医嘱（注明自备），主班护士及时进行处理，在临时治疗本上转抄打印输液贴临时治疗单，通知治疗护士。

主班护士通知治疗护士，双人核对临时医嘱与输液贴，临时输液单。核对无误后，治疗护士通知病人家属送药。

主班护士与治疗护士一起接收病人自备药物，查看药品来源、有效期、剂量、质量。药品无误后填写带入药品登记本，无漏项、登记护士及家属签字。

治疗护士与主班护士按要求进行药物配制，分别计算药物ml数，双核对正确无误后，主班护士与治疗护士双人加药，通知专业护士给药。精确计算赫赛汀的药物剂量，严格遵循无菌操作。每次用药前测量体重并记录，体重变化≥10kg应重新计算剂量【3】。

专业护士应通过PICC、PORT、留置针等导管给药，确保药液不外渗，250ml液体静滴90分钟（输液泵），观察药物反应，赫赛汀给药前后不应接触GS，可给予更换输液器或0.9%氯化钠冲管。

主班与治疗护士双人确认剩余量，与家属交接，确认无误后，三人签名。交代家属已开瓶赫赛汀的过期日期（红笔标注）及2-8℃保存（监测冰箱温度）。

2.2.2制定交接记录单

科室制定出赫赛汀交接记录表，并注明患者姓名、开瓶日期、失效日期、抽取mg数、抽取ml数、剩余ml数、两名护士签名、患者或家属签名（其中，失效日期应用红笔标注；两名护士签名，必须是双人核对无误后的签名）。

2.2.3做好赫赛汀用药前的评估

心脏毒性为赫赛汀最具临床意义的不良反应【4】，用药前询问患者有无心脏病史和药物过敏史，完善相关检查（三大常规、肝肾功、心电图、胸片、心脏B超等）。

2.2.4制定赫赛汀不良反应观察与处理流程

赫赛汀会导致严重的输注反应、肺部反应、致命的输注反应。大多数情况下，症状发生在赫赛汀输注过程中或24小时内。

严重的反应包括呼吸困难、哮鸣、支气管痉挛、过敏反应、血管性水肿、缺氧、心动过速、氧饱和度下降、呼吸窘迫和严重的低血压，通常发生在刚开始输注过程中或之后。

镇痛药或解热镇痛药可治疗以上症状，如哌替啶或乙酰氨基酚、或抗组胺药（如苯海拉明）。严重反应经吸氧、β-受体兴奋剂、皮质激素支持治疗可成功治疗。

所有发生呼吸困难或临床严重低血压的患者，应当立即停止输注，更换药液及输液器（药液及输液器保留并存放于2-8℃），立即通知医师，并对患者进行监护，同时给予药物治疗。药物包括肾上腺素、皮质类固醇激素、苯海拉明、支气管扩张剂和氧气。密切观察病情变化并记录，直至症状完全消失。

中断静脉滴注有助于控制此类症状，症状减轻后，可恢复滴注给药。但是，发作和临床过程变化很大，包括渐进性恶化、最初改善而后恶化、或延迟的输注后事件并且临床迅速恶化。死亡病例发生在严重的输注反应后几小时甚至几天内。

应该评估和谨慎地监测患者直到症状和体征完全缓解。所有发生严重输注反应的患者应考虑永久停药。

2.3加强患者的健康宣教

责任护士一对一针对性的宣教，特殊情况电话追踪指导，科室根据特殊药物的临床应用，制定出一套赫赛汀使用须知，发放给每一位使用赫赛汀的患者，使患者在使用赫赛汀前仔细阅读，并告知患者使用期间注意留存。

2.3.1特殊药物妥善保存

因该药配套注射用水中含有1.1%苯乙醇（防腐剂），配好的药液可于2-8℃冰箱保存，28d内可重复使用【5】，超过28d，剩余的药液必须弃去。所以为避免降低药效，赫赛汀需置于2-8℃冰箱中储存。在冰箱存放时不能贴壁，不能放在冷冻室，平时将冰包内的冰块冷冻保存，如遇停电，可将药物保存在冰包里。冰箱内备有温度计，便于每日定时监测冰箱温度，冰箱内存放的剩余药液不必反复取出检查，避免污染。请备齐冰包、温度计，以备运送途中保证药物存放温度。剩余药液请在开瓶后28天内使用（包装上的交接记录表红笔标注的日期为失效期）。

2.3.2协助患者申请赠药

赫赛汀厂家工作人员定期会在医生办公室指导大家，如何申请入组中国癌症基金会赫赛汀患者援助项目。成功入组后，需备齐相关文件，及已用完的药盒及空瓶到定点药房领取赠药，认真填写项目随访领药手册。

3.小结

赫赛汀作为乳腺癌治疗领域的第一个分子靶向性药物，给每一位HER-2过度表达的乳腺癌患者的治疗带来了新的希望，使用赫赛汀能显著提高乳腺癌患者的缓解率，但其系生物制剂。生物制剂的最大缺点就是分子不稳定【6】。如果配制和操作不当易导致变性或效价降低；如果用药时间过快易致心肌损伤，过慢则影响疗效。所以护士应掌握溶媒的正确配制和使用剂量，控制好用药的时间，掌握残余药液的保存方法，熟悉药物毒副反应的临床表现、预防及处理，才能给患者提供及时、安全、有效的护理与健康指导，才能保证赫赛汀充分发挥作用，同时降低药物所引起的不良反应，提高患者的依从性，达到治疗目的，提高病人的生活质量和临床预后。

参考文献：

[1]鲍炜.HER-2分子和肿瘤靶向治疗【J】.医学分子生物学杂志，2006，3（2）：129-132.

[2]彭昕，闻曲.乳腺癌病人应用赫赛汀的护理管理【J】.护理研究，2014，1（28）：84-86.

[3]王婷，江子芳.乳腺癌患者应用曲妥珠单抗治疗的观察及护理【J】.护理与康复，2008，7（10）：791-792.

[4]李娜，汪洋.赫赛汀治疗HER-2高表达晚期乳腺癌的观察与护理【J】.天津护理，2010，18（1）：13-14.

[5]刘宝琼，廖昆仑.赫赛汀在乳腺癌病人治疗中的观察及护理【J】.护理研究，2009，23（1）：229.

[6]周爱萍.乳腺癌靶向治疗：Herceptin的研究进展【J】.国外医学肿瘤学分册，2000，27（3）：167.

作者简介：李超：青岛市市立医院乳腺病院区乳腺科。

郝玉红（通信作者）：青岛市市南区卫生局卫生监督所。