再论传统中医的脉案书写

张川大

脉案书写，不仅仅代表传统中医流派的学术思想，更是传统中医代代传承的主要方式。它代表着个人门户师承的传统治病方针，学术理论发展创新的轨迹。

一个汇集了病证证治全过程，治疗多次的医案，可以全面反映出整个医疗过程中辨证施治的得失。既可以作为一个临床上的经验总结，也是提高传授子弟生徒注意医案的教学训练，提高辨证论治的能力。

吾认为中医传统医案形式不同于医院中所写的病历，他们是按照印制现成的表格中所列姓名、年龄、病史症状等等项目逐一填写成为历史记录存档。医案则以表达每次证治、辨证、审因施治关键问题为主要内容。

现在为了总结临床经验，提高医疗质量，强调既要有传统医学的望、闻、问、切四诊和阴阳、表里、寒热、虚实八纲的基本诊断，也要有现代医学临床诊断的描述。这种中西兼有的双重诊断的病历固然是好的。在教学中，临床常规实践中也是必要的。但是中医四诊八纲填表式的写几个症状，缺少具体理法这也是现实的。中医传统的门诊特点是在“天人合一”整体观念下的具体表现，具体分析，因时、因地、因人，因每一个人生同样的病，虽有其共性的一面，不一定是一个同一的特性。在整体相统一下的理法方药上，必然都带有每一个人的具体辨证论治的个性特点，因为每一个人的禀性不同。那么将怎样传承这个特点，首先要分析和理解前人的医案，也就是方药前的脉案，也就是医案前半段的案语。吾有幸得以孟河医派丁甘仁门下秦伯未专就清代名医医案择优选辑的《清代名医医案精华》以及秦伯未与其高徒魏执真老师等合著的《中医临证备要》得益匪浅。吾就以秦伯未择优选辑的《清代名医医案精华》为例选择讨论和体会举例如下：

A类案：精炼的写实方式，即扼要简实的记述症状、病因、病机，然后明确诊断，写出治法，选择方证方药。

例1：少腹作痛，甚则呕吐，脉右弦左紧，但兼数，舌苔浊腻，口中干，苦头胀，溺赤。此湿热之邪，内犯肝经，挟痰浊上升所致。泄之化之，得无厥逆之虞为幸。

旋覆花汤三子养亲汤金铃子散另乌梅丸《曹仁伯医案》

例2：寒热呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时气之邪，袭于表分，湿热挟滞，互阻肠胃，噤口痢之重证。

先宜解表导滞。

荆芥穗春防风淡豆豉薄荷叶藿苏梗仙半夏枳实炭苦桔梗

炒赤芍六神曲焦楂炭生姜陈红茶另玉枢丹《丁甘仁医案》

以上数例案例，先讲客观症状，并写出脉象、舌苔的诊断，再加以论证。最后写出治疗方法，选方用药。这样的写法，最朴实简单，门诊也是最容易做到的书写方式。

B类案：首先根据病者的疾病症状，阐明病因病机做出诊断。不言如何治法，且在论证中衬托出来。

例1：肺主咳属金，金空则鸣，金实则哑，金破则嘶。素本烦劳过度，肺虚招风，气机不展，音声不畅。已延一载，上损于下，防成肺痿。

孩儿参苦仁牛蒡茯苓炙草半夏陈皮桔梗苏梗《王九峰医案》

例2：眩晕呕恶胸满，小便短而数，口中干，水亏于下，风动于上，饮积于中，病非一端也。

羚羊角细生地钩藤天麻茯苓广皮半夏竹茹《尤在泾医案》

以上两案都是几句话就把症状、病因病机明理出来，用的方药方证十分针对性。

C类案：依据症状、病因、病机，及诊断等结合在一起，夹叙夹论理法方药。

例1：肾阳早亏，龙雷之火，肆逆于上，逼血妄行，以致涌吐六七日，盈盏盈盆。汗多，气喘，脉细如丝，有欲脱之象。阴不抱阳，阳不摄阴，气血有涣散之虞，阴阳有脱离之险。病势至此，危在顷刻。案经旨血脱益气之法，峻补其气，以生其血。未识能得挽回否？

吉林人参黑锡丹《丁甘仁医案》

例2：气阴并亏之质，肝火最易升腾，外风乘之，引动积饮，肺气滞塞，咳呛气急，曾投散风清热，气急渐平，而咳呛未已，痰多白沫，呛则气火上升，左边头痛，咽喉亦觉燥干。脉小数左细弦，舌苔微黄尖红而痛。火浮于上，清肃不行，有孕在怀，急立清肃上中，豁痰润燥，不致多呛而牵动胎元也。

沙参云苓苏子杏仁竹茹密蒌皮浮石川贝白芍白薇橘红紫苑冬瓜子枇杷叶《巢崇山医案》

例3：脉弦而小涩，食入脘痛格拒，必吐清涎，然后再纳。视色苍，眼筋红黄，昔肥今瘦。云是郁怒之伤。少火皆变壮火，气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物。噫膈渐至矣。法当苦以降之，辛以通之，佐以利痰清膈，莫以豆蔻，沉香劫津可也。

川黄连杏仁桔梗土瓜蒌皮半夏橘红竹沥姜汁《叶天士医案》

以上三例，是一个概括性很强的夹叙夹论，对叙述症状，分析病因病机诊断病候具有高度的理论水准，具有鲜明的辨证论治精神。临床门诊时间上一般是难以做到的，但作为一个传统中医在传承中确是十分必须具备的理论必修课。

还有一些引用经典理论，论证病候依据前人言论决定治疗法则的。

例1：脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺虚不能降气，肾虚不能纳气，咳嗽气急，难于平卧。舌白腻，脉弦紧而滑。脾不能为胃行其津液，津液无以上承，所以口干而不欲饮也。《金匮》云：“痰饮之病，宜以温药和之”。拟苓桂术甘汤，合真武意，温肾运脾，降气纳气，俾阳光一振，则阴霾自除矣。

云茯苓生甘草橘红光杏仁川桂枝熟附块全福花补骨脂生白术制半夏炙白苏子合桃肉五味子淡干姜《丁甘仁医案》

几点体会：

1.医案不论怎样写法都好，主要要突出辨证论治，审因论治的精神。在整体天人合一的观念下，具备理、法、方、药的系统性，使人一望而知此病是什么，是用什么方法，用的是什么方什么药，清清楚楚，而且要医理通达，引经说文，文理统顺。

2.案语必须突出关键性的主证。传统中医经常习惯是只写关键性的主要症状和脉象舌象，如A类案。其精炼的写实方式，简明扼要的记述症状，病因病机诊断一套理法方药的门诊格式。这一格式，必须充分突出辨证论治精神，才能体现中医传统的优点。

3.医案必须体现中医学的理论医学体系，其中包括《内经》理、《易经》数的结合，易医同源，天人合一，爻之变合，五行循环。毫无疑问，中医医案应该纯粹是中医理、法、方、药脉因证治的一个方案。如果有西医诊疗的论断以及体格检查和实验室检验资料，如白血球计数、小便蛋白、血之沉降或其它物理检查，作为参考内容。尽量避免作为解释病因病机和立法立方用药的依据。

4.医案不应忽略时间性的记载，因为对于疾病的期候，以及病情有关时间性的叙述，是诊断治疗的重要依据之一。如“病二年余”、“病已半月”，或“向来哮喘之病”等表述病之新久。或“五更泄泻”、“午后发热”、“日晡潮热”，反映病情与时间上的关系，还有其它如病者的年龄性别及诊病期日，所值节令时气同样也是诊断疾病的诊疗依据，如南方梅雨节令易犯的湿温表证、夏日伤暑的暑湿证、伤于秋季的燥邪等。

5.中医传统医案有别于现代中医医案。现代中医医案实质是中西医结合医案。大都要求主诉、现病史、既往史、体格检查包括（中医四诊情况）舌苔、脉象以及望闻问切四诊合参获得的材料，还有辅助检查已获得的有关检查结果，然后做出初步诊断：中医疾病诊断、证候诊断、西医诊断：疾病诊断。然后写出治疗措施，用的是什么什么法，什么什么药，及剂量、用法、时间……。再接下去就是西医治疗方案和其它检查项目及治疗措施……。

中医传统医案常常有传承的色彩，是师承传统中医的主要方式。其脉案书写不仅仅代表着传统中医流派的学术思想，以及施医个人的思想文化、社会意识、文学理论、道德修养和辨证方法、论治原则、用“兵”艺术的个性特点。还代表着个人门户师承的传统治病方针，代表着各派学术理论，在自然继承发展创新中的轨迹。我们不难看出，历代名医类案中的所有脉案书写都有其特点，但在总体上都是在“人与自然”的协调统一“天人合一”，取法自然，法于阴阳《内经》，和于数术《易经》的指导。千百年来，经历代医家的研究和应用，在中医名家各树旗帜中，得到不断有效的升华，形成各自既有实际疗效又有坚实理论基础的一套诊疗方法。其广博的概念，随着人类自然的不断变化而发展。

然由于现代医学的碰撞，自18世纪以来，西医学以解剖学和生理学为基础，以实证论和还原分析为主要认识手段。其机械唯物论的严密推理、实验科学的雄辨事实，确实给我们一个崭新的概念。如人体细胞器官，血液循环、大脑功能、生命信息传递、基因等生理病理生化及分子技术，以及西医创伤性的诊疗方法等。但是对传统医学的脉案书写，一味强调西医那样一门式的机械化框架结构下的统一，显然缺乏一种多学科多方位的学术争鸣，显然缺乏辨证方法之弊端。传统中医是多学科的复杂医学，一切有生命之体，任何时候都是在自然发展中发展自己，在自然界中凡有生命之因，包括人类的敌人，如简单易变的微生物也在自然界的活动中在不断地“完善自我”，病毒细菌的变异是可以证明这一点。

传统中医总是在自然抗争实践中发展自己，认识自己，不断在发展完善自己。数千年来各自流派从不同的角度，在各个朝代都有新的认识和发展。对同一种病如眩晕，治疗方法不是一法一方，而是一病多方，各自都有自己的主张，从上古“诸风掉眩皆属于肝”“上气不足则脑转耳鸣”以外，亦有“无痰不能作眩”“无风不能作眩”“无虚不能作眩”……直至孟河医派弟子“眩晕证治十八法”等。他们所有的章法都是在各自流派传承脉案书写中体现出来，并能都一一治愈。所以说真正的传统中医脉案应当是发挥各流派之长，从而形成百花齐放，百家争鸣的学术特色。如果按照中医西医的结合格式，西医的所有疾病，中医均可取其病名诊断而中医的病名诊断有许多西医是无法获得的，因为当他们对疾病的所有检查都呈阴性时，就不知从何着手，连对症治疗都无法下手。此时他们都懵了，因为他们无法使用还原法，唯独传统中医在此确有独到之？如“振掉”“乳风”“阴吹”“虚弓”……等等。所以，传统中医是随自然的变迁发展中发展自己，永远是同自然界矛盾同步中发展的自然医学。西医是永远走在疾病之后，再去研究探讨，在战术上属于后法之人。如果要真正发展继承研究创新传统中医，必须同自然界的发展规律同步。东南西北中，任何一方都有他们特色特点。同样的感冒，由于地区环境，人之先天禀质的不同，治疗的方法也绝然不同。这是我在数十年在不同地区（国内外）就诊的临证体会。故尔对传统中医的脉案，如历史各种名医类医案的研究中也同样发现这一特征特点。这一特点就是因地因时因人，人与自然的整体统一性，矛盾性，灵活性结合起来。传统中医的研究只能研究中医的自然生命医学体系思想，而不是研究西医的病证，西医的病证有西医去研究，西医可作为中医临床参考内容之一，决不是辨证论治的主要手段。这样才能研究中发展，才能真正做到总结传承创新与发展。中医的自然生命医学体系，使这颗自然灿烂的明珠，永远同日月长存。