全膀胱切除、回肠代膀胱术（附2例报告）

王德进钟诚王锡清汪涛

随着自体肠管在临床泌尿外科应用的不断推广，使泌尿外科疾患的临床根治术得到不断扩大、改良，以提高此类疾患的术后生活质量及生存率。我院外科自上世纪80年代开展该方面临床实践以来，不断总结，笔者就开展此术式2例体会报告如下，供商椎。

1、临床资料

例一、患者，男，68岁，因尿频、尿痛伴解血尿20余天而入院，查体：消瘦体态，浅表淋巴结未及肿大，桶状胸，心、肺、腹：阴性，化验：尿常规示，PRD++、RBC+++，血生化正常，肾功能正常。B超示：①前列腺结石伴局部实质钙化；②前列腺增生伴前列腺炎；③肝、胆、胰、双肾未见异常。胸片示：正常。CT示：①膀胱占位性病变（膀胱右顶侧壁局限性隆起）；②前列腺增生并结石。KUB示：前列腺结石，大剂量（IVD）示：膀胱占位性病变（膀胱右侧上壁见有一约3cm直径大小的半圆形充缺，似见有分叶状）。膀胱镜检示：膀胱残余尿5mL，终末尿为血尿，于膀胱右侧壁可见-0.8×1.0cm22个新生物，并见脓苔样附着，疑膀胱癌。取活检：膀胱移行上皮细胞癌，壹周后在硬膜外麻下行根治性全膀胱切除，探查膀胱周围，盆腔淋巴结及腹腔脏器未见有肿瘤侵犯，切开膀胱顶部前壁见膀胱右侧三角区后壁粘膜肿块大小约3×0.8cm2，质硬，表面溃烂，有脓苔样物附着，触及易出血，基底部较宽，无移动度（术中注意无瘤操作）。于输尿管下段切开后腹膜，分离输尿管直达输精管。于下端切断输尿管，远端结扎，近端插入8号导尿管暂引流尿液。同法处理左侧输尿管，切断中脐韧带，游离膀胱至膀胱底，切断结扎双侧输精管，切断并结扎膀胱侧韧带和其内的血管，钝性分离膀胱，前列腺和精囊后方与直肠之间隙达前列腺尖部，切断结扎耻骨前列腺韧带，显露尿道膜部，横断膜部尿道，连同前列腺、精囊整块切除膀胱后再施行尿流改道术，切取回肠袢之前，常规行阑尾切除，然后在回肠末端距回盲瓣约15-20cm处切取长约20cm的回肠袢（注意保护血供），以1/5000洗必泰液（或呋喃西林液）洗尽肠腔内容后，即将近端以3-0烙制肠线缝合，外加4-0丝线Lembert缝合加强之。自远端注入80-100mL如上冲洗液，暂用肠钳夹住远端保留灌洗，对端吻合回肠的远、近两端，以重建肠道的连续，并修补肠系膜的空隙，再行输尿管回肠吻合，于游离回肠袢近端的对系膜缘侧做2个小切口，分别与两侧输尿管行直接端侧吻合，均放置输尿管支架引流管，径回肠远端引出以引流尿液，最后行回肠腹壁造口，于腹壁右侧脐和骼前上棘连线中点的紧下方切除一块圆形皮肤（直径约3cm），“+”字切开腹直肌前后鞘及剪开腹膜，将游离的回肠袢远端经全层腹壁拖出皮肤外约5cm，将回肠与腹直肌前鞘和后鞘以3-0铬制肠线固定缝合一圈，用改良的Brooke法将外露的回肠段翻转缝合，形成2cm高的乳头（以便术后装集尿袋），将回肠膀胱固定于骶骨岬右侧纤维性结缔组织上，清洗腹腔，置腹腔负压球引流，分层缝合切口，术后三周恢复出院，壹年随访，情况良好。

例二、患者，男，79岁，因尿频、尿急伴肉眼血尿及间歇性排尿困难两个月而入院，既往因患膀胱肿瘤於三年及一年前先后两次行经尿道膀胱肿瘤电切术。此次入院查体：神清，一般情况尚好。化验：尿常规：肉眼血尿，血生化正常，肾功能正常；B超示：双肾形态正常，轮廓清晰，左肾泥沙样结石；前列腺增大，膀胱充盈不佳凝血块可能；胸片示：正常；CT示：膀胱占位，膀胱内血块堆积？左肾小结石，右肾小囊肿；前列腺增生；膀胱镜下取活检送检示：膀胱恶性肿瘤。入院壹周后在全麻下行全膀胱切除、回肠代膀胱术。术后三周恢复出院，半年随访，情况尚好。

2、讨论

Brickre（1950）在行全盆腔器官清除后，将输尿管移植于一段游离的回肠内，然后再将该段回肠的远端行腹壁造口，而使尿流改道，这种尿流改造的手术方法被称号Brickre手术，又通称为回肠膀胱术。由于这种手术的广泛开展，使多年来应用的输尿管末端坏死，狭窄等并发症明显减少。与输尿管乙状结肠吻合术相比，因Brickre手术使尿粪分流减少了上行性尿路感染的机会，同时，Brickre氏手术的游离回肠段并无膀胱的功能，只是借其顺向蠕动将尿液经造瘘口排出，一般不会发生尿液返流，故肾盂肾炎的发生率较低，同时尿液不断地排出体外，且由于回肠对代谢产物及电解质吸收少，也减少了电解质紊乱及高氯性酸中毒的发生，故对已有尿路积水，感染及肾功能减退的病员，手术后病情的改善，较之行其它尿路改道术为佳。将腹壁造口做成乳头状，不仅避免了手术狭窄，对集尿袋的安装也较为方便，给病人减少了莫大痛苦，故近年来该手术已被认为是一较为满意的尿流改道方法。

回肠经腹壁造口，从病人的角度出发，对选择合适的造瘘口位置是非常重要的，即造瘘口不能给病人术后生活带来不便，集尿袋要便于安装且不漏尿，因此，造瘘口不应靠近任何骨性结构，如髂前上棘或肋缘，也不应靠近任何腹壁不正常处，如脐或手术疤痕等，理想的位置为脐和髂前上棘连线中点的紧下方，对于肥胖者造口的位置应较一般略高处。做成造口应无张力，缝合固定造瘘口的回肠周边应适度，以防止瘘口周围疝的发生。

应用来，有术者主张将游离的回肠段及输尿管固定于腹膜外，可减少术后肠梗阻的发生。据江鱼（1981）报道，游离的回肠段置于前腹膜外具有以下优点：①缩短腹腔内脏的暴露时间；②术后输尿管吻合处漏尿不至于引起腹腔内的尿外渗；③回肠处于腹膜外和腹前壁之间，借腹肌收缩有助于排尿；④对输尿管梗阻而需要再次手术的可在腹膜外进行。

因该术式在腹腔内进行，手术操作范围较大，腹膜炎、膈下脓肿、肠粘连等并发症较其它尿路改道手术的发生率为高。经常出现的并发症可能有肠梗阻、肠麻痹、伤口感染、伤口裂开、输尿管回肠吻合口漏、吻合口狭窄或梗阻、肠袢坏死、尿路结石形成、直肠损伤、肾功能损伤、肾盂肾炎、肾盂积脓、败血症以及肺栓塞、心肌梗塞、胃肠道出血等。其中一些并发症可以出现在任何接受大手术的高龄病人，故应注意预防。

因回肠经腹壁造口，实际上是尿失禁状态，故手术前应向病员讲明，手术后应协助和指导病员配戴尿袋。