术后硬膜外镇痛分析

邵红影

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)01-0049-02

【摘要】术后硬膜外镇痛作用强，可降低手术应激反应，阻滞胸心交感神经，对缺血性心脏病和术后硬膜外镇痛效果确切，病人舒适，可降低应激反应，稳定循环系统，有利于患者康复。综述术后硬膜外镇痛的价值、对转归的影响、临床应用和副作用等问题。

【关键词】手术后硬膜外镇痛

1术后硬膜外镇痛的价值

1.1镇痛效果强研究证明，硬膜外给予阿片类或局麻药镇痛作用确切，其效果超过肌肉或静脉注射[2]。心脏手术病人术后硬膜外连续或间断注入局麻药或(和)阿片类，无论是成人或儿童，在术后最初的3d内，与未采用硬膜外镇痛的病人相比，静脉需要吗啡量显著减少。硬膜外注射吗啡后检测其血药浓度，发现比最低有效浓度低得多，表明其镇痛作用可能系药物直接作用于脊髓的结果。开胸手术硬膜外置管注射芬太尼镇痛的研究表明，胸部硬膜外用量较全身用量减少50％，而腰部硬膜外用量减少25％[2]。

1.2降低应激反应手术应激反应在手术后达到高峰。长时间应激可造成许多不利改变：血流动力学(心动过速、血压增高、血管收缩)、代谢(分解代谢增加)、免疫(削弱免疫反应)及凝血(血“寮せ?等。鞘内或硬膜外麻醉局麻药镇痛可完全阻断应激反应。研究提示，硬膜外与全麻相比，血糖接近正常，负氮平衡轻且术中出血少，术后内皮素水平较全麻低，术后24h尿皮质醇量也明显减少。术中硬膜外间断注入布比卡因并在术后继续滴注的患者，围手术期血中肾上腺素和去甲肾上腺素水平与对照组相比显著降低[1]。

1.3阻断胸心交感神经胸部硬膜外麻醉和镇痛可有效地阻滞T1～T5传出的心交感神经。将热稀释导管放在冠状动脉窦评估冠脉血流和冠脉灌注压，胸部硬膜外间断注入布比卡因并于术后继续滴注的患者，体外循环后冠脉血管阻力降低，而无硬膜外用药的病人冠脉血管阻力上升。胸部硬膜外麻醉/镇痛的病人术后心率、体循环阻力下降，劈胸骨时及术后ECG心肌缺血的发生率也下降。胸部硬膜外麻醉可增加狭窄的心外膜冠状动脉直径，调节心肌氧供/需平衡，使心内膜/心外膜的血流比值上升，减轻狭窄后血管收缩，缓解心肌缺血引起的心脏活动反射，稳定循环系统[1]。早在1965年便有使用胸心交感神经阻滞治疗心绞痛的报告[4]。动物模型上也发现，胸部硬膜外麻醉能降低冠状动脉闭塞后心肌梗死的范围[5]。但胸心交感神经阻滞同时引起HR、BP、CO、CI的下降，有降低冠脉灌注压的潜在危险.

2硬膜外镇痛与术后转归

硬膜外镇痛是否能改善病人转归和降低术后并发症尚无直接证据，但硬膜外镇痛可降低术后应激激素水平。应激反应介质与手术大小、病人的转归有关，硬膜外术后镇痛抑制应激反应，因此对改善病人转归有利，降低应激反应也是目前麻醉的基本要求之一[6]。但硬膜外术后镇痛效果与防止应激反应不是直接“匹配”的，硬膜外用阿片类虽然镇痛效果良好，抑制应激反应却不完善。

由于参与应激反应的介质都是强免疫抑制物，硬膜外麻醉和镇痛减轻应激反应，也可适当保护细胞和体液的免疫功能。阻滞对组织有损伤的超氧化阴离子和溶酶体酶的释放，促进组织愈合，改善病人转归。

心脏发病是麻醉和术后死亡的主要因素，胸部硬膜外镇痛对缺血性心脏病和急性心肌梗死病人有心肌保护作用，它能减轻ECG的S—T段改变，使心肌梗死范围缩小。胸部硬膜外阻滞后HR减慢和MAP降低，使心肌氧耗减少。

3术后硬膜外镇痛的药物选择

3.1阿片类研究表明硬膜外注入吗啡(1～5mg)可使疼痛明显减轻，术中及术后阿片类用量减少。一般认为硬膜外吗啡的效果可持续12～18h，也有报道达60h，且视觉模拟评分(VAS)低于对照组[8]。硬膜外注射阿片类的作用与药物的脂溶性有关，脂溶性差的吗啡用药量仅为静脉用量的1/4,但脂溶性较强的芬太尼或舒芬太尼有效镇痛的血药浓度则接的静脉用药的最低有效浓度。

3.2局麻药硬膜外局麻药单次注射、持续滴注或病人自控镇痛(PCEA)，均可达到有效术后镇痛。多数硬膜外注用局麻药是为了降低应激反应和(或)胸心交感神经阻滞。硬膜外布比卡因常用浓度为0.1％～0.25%，当高于0.25%时运动功能的抑制作用明显。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因(ropivacaine)具有感觉阻滞和运动阻滞分离及心脏毒性低等特征，最近认为它较布比卡因更适于硬膜外术后镇痛。

3.3α2肾上腺素受体与麻醉一镇痛效应密切相关，α2肾上腺素受体激动药(代表药可乐定)可用于硬膜外术后镇痛。椎管内应用可乐定150～180μg，在无局麻药下可产生满意的术后镇痛，而且不具有阿片样副作用，不影响运动和本体感觉功能，不仅有节段性镇痛效果，还具有全身性镇痛作用，且镇痛作用不被纳洛酮所拮抗。实验还表明，硬膜外阿片药和局麻药与α2肾上腺受体激动药复合使用，临床镇痛作用呈现相加与协同，复合芬太尼时作用时间可达9h。但α2激动药的缺点是可引起低血压，作用时间短，效果不完全。

3.4咪唑安定硬膜外注射咪唑安定能明显缓解术后疼痛，且呈节段性。一般认为咪唑安定通过硬膜和软膜而进入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓的BZ受体，发挥脊髓水平的镇痛作用。咪唑安定用于术后硬膜外镇痛起效快(约15～20min)，镇痛效果确切，持续时间长(约8h)。可单独用药(0.05～0.1mg/kg)或与局麻药联合应用，副作用有嗜睡。

4术后硬膜外镇痛的副作用

4.1阿片类硬膜外注入阿片类的副作用是由药物在脑脊液和血液中共同引起的，常见的不良反应主要有4项：瘙痒、恶心呕吐、尿潴留和呼吸抑制。瘙痒的发生率从0～100％，严重瘙痒罕见，仅约1％常见于三叉神经的面部分布区，与给药剂量无关，发生机制不明，似乎多见于产科女性病人，用纳洛酮和抗组织胺药均可治疗。恶心呕吐的发生率约30％，与静脉给药的发生机率相似，女性多于男性。尿潴留的发生率从0～80％，常见于青年男性，较静脉或肌肉用药的发生率高。当硬膜外注入吗啡1mg后，15min即可引起显著逼尿肌松弛，与用药剂量无关，可持续16h以上。硬膜外注用阿片类最严重的并发症是呼吸抑制，致命的呼吸抑制在使用早期便有报道，呼吸抑制可发生在用药后几分钟或延迟到12h，硬膜外注射芬太尼1min出现早期呼吸抑制，已有报道。需要处理的呼吸抑制发生率约1%，与iv或im常规剂量阿片类相同。延迟性呼吸抑制常发生在用药后2h以上，临床多见于吗啡，芬太尼尚未见严重延迟呼吸抑制的报告。典型的延迟性呼吸抑制可发生在用药后6～12h，甚至持续24h。以下因素与呼吸抑制有关：大剂量重复使用阿片类、基础麻醉、静脉镇静药、高龄。

4.2局麻药硬膜外注用局麻药术后镇痛的最大问题和药物副作用是血压下降。主要是由于从T1至T5传出的心交感神经以及T6～L1的肾上腺髓质神经被阻滞。另外，血压下降与是否同时施行全麻、交感神经张力、神经阻滞前的血容量、局麻药的种类及剂量、交感神经阻滞的范围等因素有关。确切的可接受的血压下降程度尚属推测，特别是冠心病人，当冠脉灌注压下降>50％，可发生心肌氧合紊乱。中剂量给药发现布比卡因的运动阻滞发生率高，有观察报告用药后10％～13％的患者出现肢体无力或肌肉麻痹。

4.3血肿形成的危险硬膜外法最危险的并发症是硬膜外血肿形成。估计单次法发生率为1：220000，硬膜外置管法为1：150000。由于硬膜外腔有丰富的静脉丛，穿刺针粗大及放置导管等往往在穿刺之后发生血肿形成，近一半发生在拔管后。穿刺困难、创伤及凝血性疾病患者，体外循环全身肝素化后硬膜外穿刺危险性增加。但也有950例和36例口服抗凝药或iv肝素及严重血小板减少(PLt<55000/mm3)而没有发生血肿的报告。有人提议穿刺应在肝素化前60min进行，或手术前1d或术后化验室检查凝血参数正常后再作穿刺或拔管，术后严密观察病人血肿形成的症状和体征。总之，严密观察、积极预防可减少血肿形成的发生。

参考文献

[1]LiuSetal.Anesthesiolgy，1995；82：1474.

[2]张海萍等.中华麻醉学杂志.1997；17：498.

[3]BirkettDAetal.BrJAnaesta，1965；2；187.

[4]DavisRFetal.AnesthAnalg.1986；6571.

[5]邓磺曾.临床麻醉学杂志，1997；13：29.

[6]Negreetal.AnesthAnalg，1994；79(2)：298.

[7]黄字光等.国外医学·麻醉学与复苏分册，1977；18(4)：244.

[8]ChancyMA.CanAnesth。1995；4.891.