动静脉内瘘初期使用的护理

吴健谊

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)10-0401-02

【摘要】目的减少动静脉内瘘初期穿刺的并发症，延长内瘘的使用寿命。方法评估、正确使用新瘘，做好拔针后的处理，正确指导患者对新瘘的自我保健。结果初期使用动静脉内瘘成功率提高。结论通过科学、合理的护理干预,能够降低穿刺失败率，有效延长血液透析尿毒症患者动静脉瘘的使用寿命。

【关键词】血液透析动静脉内瘘穿刺护理

自体动静脉内瘘因其使用方便、并发症少、寿命长等优点而成为维持性血液透析患者透析通路的第一选择[1]。内瘘成熟后使用初期因各种原因可导致穿刺失败，而增加内瘘损伤的几率，这将直接影响内瘘的使用寿命，从而增加患者的痛苦和医疗费用。

1临床资料

我科自2007年5月-2012年5月共有172例血液透析患者行动静脉内瘘初期穿刺，穿刺失败者共有47例，其中男22例，女25例，年龄21-84岁，其中慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病16例，肾结石3例，高血压肾病17例，多囊肾2例。

2内瘘初期使用易失败的原因分析如下

2.1内瘘成熟不佳

因动静脉内瘘发育时间不足，或因糖尿病等原因内瘘发育不佳，或内瘘锻炼缺乏，在动静脉内瘘吻合口处虽然可扪及震颤和搏动，但是内瘘远端扩张不明显或者侧支循环较多，而致穿刺失败，或者穿刺成功，但内瘘局部血容量不足，而导致无法正常透析。且女性因自身血管原因内瘘成熟不佳者较男性患者多。

2.2血管硬化

由于高血压、糖尿病等使血管硬化的因素导致内瘘血管弹性差，虽然穿刺成功，血流量正常，但是在透析过程中，穿刺点有持续的少量出血现象，或在透析结束拔出穿刺针时而导致穿刺点出血。

2.3血液异常

血液透析患者基础疾病较多，体质较差，加上常常伴有贫血、凝血机制障碍或由于肝功能异常与其他引起血小板总数减少或纤维蛋白原缺乏的疾病，在血液透析治疗过程中常常发生出血及渗血情况[2]，甚至导致出血不止。

2.4患者自律性较差

血液透析患者由于疾病因素经常皮肤瘙痒，或者在初期使用内瘘时，不能很好的保持体位，在透析过程中抓痒或不断更换卧位，导致穿刺部位肿胀或穿刺针脱出血管而致皮下出血、皮下血肿；有的患者透析结束后，用内瘘侧上肢用力撑床起身，致穿刺部位出血。

2.5穿刺技术因素

有的患者年龄大，皮肤松弛，血管不易固定或血管部位较深，使穿刺失败；有的护士穿刺时精力不集中，或由于紧张而出现穿刺失败。

2.6拔针按压技术因素

在穿刺血管时，针头进入皮内再沿血管走形方向穿刺进入血管，皮肤穿刺点和刺入血管的针孔有一定距离，护士按压穿刺点的棉球较小，按压范围不够，或拔针后，只按压了皮肤上的针孔，未按压血管上的针孔，导致血管出血，引起皮下淤血。有的护士在使用弹力绷带时，缠绕较松，使穿刺点出血[3]。

3内瘘穿刺初期的护理

3.1在进行内瘘穿刺时需注意：

3.1.1穿刺前认真评估

手术后的瘘管原则是4～8周成熟后方可使用。新瘘的管壁较薄而脆，开始几次穿刺时很容易出血形成皮下血肿，所以最好由有经验的护士进行穿刺。初次穿刺时，要仔细观察内瘘的血流走向、震颤和搏动情况，有无侧支循环，了解血管的深浅度及管壁弹性。选择离瘘口最远又能保证有足够血容量的部位进行穿刺。最初几次穿刺时，只穿动脉针，且保证一次穿刺成功，静脉针可另选其他表浅静脉穿刺[4]。对成熟不良的内瘘，由经验丰富的护士指导或亲自穿刺。对于有高血压、糖尿病导致血管硬化及贫血、血小板少等血液异常的患者一定要做好充分的评估，向病人交待使用内瘘的风险性。最好能对其监测血常规、凝血功能等项目。

3.1.2穿刺时仔细操作

(1)用止血带在穿刺点上方约5cm处轻轻扎起，先穿刺静脉，穿刺成功后松开止血带，固定穿刺针。

(2)穿刺针与管路的动脉端相连，松开穿刺针上的夹子，预先将血流量调至50－100ml/min，动脉穿刺最好朝近心端方向进针，这样不仅可以远离动静脉瘘口，降低出血风险，而且可以促进内瘘血管的发育。穿刺点距离吻合口5cm以上，见回血后再进针少许并固定，立即打开血泵引血，这样可以及时降低穿刺处血管内的压力，以避免新瘘因管壁薄而易形成血肿，待血液进入静脉壶后接上静脉端。初次使用流量一般为150-200ml/min。

(3)穿刺失败且形成血肿，应立即停止穿刺，局部按压，并以冰袋冷敷，防止继续出血，血肿控制后另找其他部位穿刺。

(4)操作中严格执行无菌技术操作，防止医源性感染。

3.1.3拔针时认真止血

透析结束后，先贴创可贴，再以无菌棉球加压拔出针尖，最后以弹力绷带固定并压迫20分钟，加压力度以不渗血及扪及震颤和听到血管杂音为宜，将备好冰袋敷于穿刺部位，以防出血。嘱患者1-2小时后，若穿刺点无渗血可逐步松开弹力绷带，次日除去创可贴。

3.2提高穿刺水平，穿刺失败有应急流程

对于穿刺难度较大的内瘘，应提前请经验丰富的护士指导或共同讨论选择血管。穿刺时要聚精会神。当第一针穿刺失败后，仔细寻找另外的穿刺点，沉着穿刺或请另一名护士穿刺。如果动脉穿刺失败，局部按压，并以冰袋冷敷，防止继续出血，血肿控制后另找其他部位穿刺。若在透析过程中出现血肿,重新穿刺困难时,可将血流满意的静脉端(在瘘管流出道上)改成动脉端，再另外选择其他部位的静脉穿刺，以保证继续透析。若静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点以上即近心端，避开血肿再做穿刺，使透析继续进行[5]。加强巡视，经常观察穿刺部位有无出血、渗漏等情况，若有好动患者，可固定穿刺肢体。

3.3掌握正确的拔针和按压方法

护理人员正确拔针是防止穿刺部位皮下淤血的关键。特别是在内瘘初期使用时，管壁薄而脆，易发生出血。拔针前，备好冰袋，常规冰敷。拔针时轻挨在穿刺点处，在穿刺针退出皮下的一瞬间棉球按压穿刺点，减轻血管内皮的损伤，减少皮下淤血的现象。既按住了皮肤的针孔又按住了进入血管的针孔。拔针后，贴创可贴，干棉球加压，然后用弹力绷带缠绕。按压干棉球20min，弹力绷带松紧适宜，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。在透析室观察0.5h后松解弹力绷带1.5cm，1-2h后去掉弹力绷带，若有出血，酌情延长时间。初次使用内瘘穿刺患者，一定要做好健康宣教，拔针后至少观察半小时确认无出血后方可让患者离开透析室。

3.4注重健康宣教

教会患者保护自身内瘘，每日检测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压碰撞。透析前保持手臂清洁，透析穿刺部位当日避免接触水，防止感染；在透析结束时，内瘘侧肢体不要用力撑床起身，以免穿刺点出血，引起皮下淤血。采用喜疗妥软膏或是欧莱凝胶涂抹，涂擦后沿动静脉血管走形方向轻轻按摩以软化血管，改善血管壁的弹性，避免硬结形成，抗菌消炎消肿，维持内瘘的通畅和功能。

4结论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，对动静脉内瘘初期使用时即进行有效的保护,将直接关系血液透析的成功与否,内瘘使用寿命的长短及远期并发症的发生。我科通过对血液透析尿毒症患者采用有针对性的护理干预,取得了较为满意的效果。从事血液净化工作的护理人员必须具有高度的责任心，正确评估及使用内瘘，提高穿刺水平，加强健康宣教，保护内瘘，从而减轻患者的痛苦，延长透析患者的生命。

参考文献

[1]田浩,郁正亚.透析用自体动静脉内瘘成熟的研究进展[J].中国血液净化,2009,8(6)339-341.

[2]于丽红.血液透析患者出血及内瘘渗血的预防及护理分析［J］.医学信息杂志2011,09:4446-4447

[3]魏敏.动静脉内瘘患者穿刺部位皮下淤血原因分析及护理［J］.护理实践与研究2010，7(3)93-95

[4]沈凤娟,朱济众,徐旭东.血液透析患者内瘘使用及护理[J].天津护理,2005,13(2):84.

[5]黄丽筠,陈德政,毛明英.23例维持性血透患者动静脉内瘘的护理体会[J].成都医药,2005,31(1):44.