浅谈肝衰竭毒邪致病的认识

邱菊江

【中图分类号】R256.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0100-02

【摘要】肝衰竭是临床的急危重症，毒邪是本病重要的致病因素，由于本病多是外毒与内毒相互胶结而导致脏腑功能紊乱，气血阴阳失调而产生的对机体有特殊而强烈损伤作用的病理产物。外毒和内毒在机体内形成瘀和痰，瘀和痰为病变之本，毒，瘀，痰相互胶结为本病的基本病因，从而形成了肝衰竭来势凶猛，进展快，病势重，变证多等特点，因此相对应的基本治疗原则是解毒、化瘀、祛痰。

【关键词】肝衰竭毒邪病因病机认识

1.对肝衰竭的认识

肝衰竭是一种急性肝病,由于肝细胞广泛的坏死或肝功能急剧的损害所引起凶险的临床症候群，是一切肝脏病重症化的共同结局，来势凶猛，进展快，病势重，变证多，病死率高达60%—80%，临床特征是高黄疸和神识昏朦，中医学以证统病归属于中医内科黄疸之急黄，瘟黄及厥证之肝厥范畴[1]。据1997年国家标准《中医临床诊疗术语》记载并规范其中医病名为“肝瘟”。

2.对毒邪的认识

毒邪为中医内科病因学说之一，《说文解字》曰：“毒，厚也。”厚有程度教重之意。现代中医认为毒邪作为病理产物，对机体造成严重的损害。毒邪有内毒和外毒之分。刘更生[2]将外毒分为邪化之毒，毒气，虫兽毒，药毒和食毒。内毒是七情，饮食，劳倦等导致机体脏腑气血阴阳失调,病理产物蕴积郁滞日久可化为内毒,常见有痰毒，瘀毒，尿毒，粪毒及五志化火所致之郁毒等。邵念方[3]认为毒是入侵人体并猛烈损害机体,耗伤正气,破坏阴阳平衡的物质。一些学者则将毒邪局限在温病范围内,如邹克扬[4]认为毒是温病中的共同致病因素;谷晓红[5]亦认为毒是温病学中引起机体发生各种急性热病的物质;吕文亮[6]将毒邪归属为温邪,认为毒是具有传染性并能引起流行,侵袭力强,易引起危重证候和局部特殊体征的致病物质,是达到一定程度的特殊的温邪。姜良铎[7]则把毒邪定义为一切对机体有不利影响的因素,将毒的涵义扩展到所有病因,与广义之邪无别。郑洪新[9]结合当前污染较为严重的现状,提出环境毒之说,认为其亦属毒邪范畴，以上主要观点,虽含义广狭不一,所指有别,但毒邪确是本病重要的致病因素。

3.毒邪导致肝衰竭的认识

毒邪是肝衰竭的病因,毒邪的范围应包括外毒和内毒两方面。外来之邪毒入侵体内而导致瘀，瘀可化毒，毒亦可致瘀。在本病的发病过程中，由邪毒与瘀血相搏结而成毒瘀，是常见的病理变化。致瘀原因大致有：①邪毒煎熬熏蒸，血液被煎炼成瘀。②邪毒伤络，血溢成瘀。邪毒损伤血络，血为热扰，不归经脉，妄行外溢而为瘀；③邪毒伤津耗液，阴伤血滞为瘀；④邪毒壅滞气机，血脉凝滞。我国由于外毒导致的肝系统疾病主要指病毒性肝炎，本病由于是外感毒邪而导致，所以此类疾病的特点就是致病暴戾、猖盛，发病急骤，传变迅速，且火热鸱张，而且伤津最速且具有传染性。内毒是七情，饮食，劳倦等均可导致机体的脏腑气血阴阳失调,病理产物蕴积郁滞日久可以化为内毒。内生之邪毒可以导致瘀，①气虚致瘀。即脾气虚而元气不足，无力推动血运，致血行迟缓，血流凝滞或为瘀；②血虚致瘀。血液的运行要靠自身的充盈，才能畅流无阻，阴血亏少，脉道失盈，而成瘀阻，如周学海所言：“血如象舟，津如象水”；③气滞致瘀。脾虚生湿，水湿停滞，中焦壅塞，气机不利，血液凝滞，乃成瘀血。④痰凝成瘀。邪毒久羁，化生痰湿，痰浊阻络，血行不畅，遂成瘀血，终致痰瘀胶结，蓄而不化。邪毒进一步加重血瘀而由此形成恶性循环，使得邪毒致病暴戾顽固、凶险难治。显然，邪毒致瘀既是肝衰竭病理改变的结果，也是肝衰竭的重要环节。因此，瘀血不除则邪势难逐，宜泻热逐瘀，釜底抽薪，故活血化瘀也就成为了祛邪的关键和前提。在我国许多名老中医对毒邪导致肝衰竭的病因病机及治疗都有其其独到之处。广西中医肝病专家毛德文教授[8]认为在我国95%的肝衰竭患者因感染肝炎病毒而发生，肝炎病毒属疫疠之毒，其性火热炽盛，其气秽浊，其毒极重，旦感受此毒邪则造成气机壅闭，难以宣发，郁闭于内，致肝失疏泄，脾失运化，湿浊内生，胶凝成痰。总之，毒为致病之因，贯穿于疾病的始终。毛教授自拟解毒化瘀Ⅱ方，其组成：白花蛇舌草，茵陈蒿，赤芍，大黄，郁金，石菖蒲组成。本方以茵陈蒿为君，清利中焦、结于肝胆之湿热毒邪，为退黄的要药；配大黄、白花蛇舌草为臣，大黄能畅阳明谷道使湿热之毒从后阴而出，白花蛇舌草清热解毒有助于茵陈蒿以退黄；赤芍药既清入血之邪毒，又行留滞之瘀，与大黄相配消凝瘀败血。与茵陈蒿相伍去入血之湿毒效宏；石菖蒲、郁金化痰浊、辟秽毒、醒清窍、理升降而畅三焦，和赤芍共为佐药。诸药配伍，使湿热去，浊毒解，痰化瘀消，脾运复健而升降有序，肝胆疏泄司职而气畅血行，三焦通利，心智复常，共奏清热解毒、活血化瘀、豁痰醒神之效，可谓与肝衰竭的中医病因丝丝相扣。其中赤芍、大黄均具有清热解毒，凉血、化瘀、退黄之功效，被视为治疗肝衰竭的良药。刘铁军教授[9]在酒精性肝炎方面指出湿热酒毒内蕴，气机郁滞，血脉瘀阻，气血湿热互结于腹中或积块的演变过程及证候特点，自拟方酒肝颗粒其方组成枳椇子、决明子、泽泻、山楂、何首乌、木香、郁金、丹参、黄芪、大黄。君药：枳椇子，清热解毒，利湿热；臣药；泽泻、丹参、郁金、山楂，辅助君药解酒毒，清利湿热，化瘀散结；佐药：大黄、决明子、黄芪、何首乌，佐助君臣药泻下清肠，消瘀散结，补益气血，固其中气，以求气旺血畅，瘀化而脉道通；使药：木香，宣畅三焦，在上焦则化心、肺之气，在中焦则化脾、胃之气，在下焦则化肾与膀胱之气。诸药合用消而不伐，补而不滞，共奏“清解酒毒，化瘀散结”之功效，以达到解酒、护肝、降脂、降酶之目的。周仲瑛教授[10]指出由于毒邪导致的肝病的特点是病情顽固易于反复，病势猖獗，远超过机体抗病能力，又一般药力难敌，认为“瘀毒”为其病理的主要环节，解毒化瘀为其基本治疗大法。可选半枝莲、土茯苓、垂盆草、田基黄、败酱草、贯众、虎杖、平地木等组成基本方。热毒深重，症见发热烦渴，心中懊，溲赤便结者，加升麻、龙胆草、大青叶；湿热重者，症见口苦恶心，身热发黄，黄色鲜明者，加茵陈，栀子、黄芩、川厚朴、凤尾草、败酱草；谷氨酰转换酶增高者，加蒲公英；便血，肌肤瘀斑、血分瘀热甚者，加白花蛇舌草，制大黄，水牛角片、紫草、赤芍等；若肋下刺痛、固定不移、舌紫暗，血瘀甚者，加土鳖虫、马鞭草；若正虚邪恋‘虚实夹杂，邪毒内伏，病势迁延者，略减清热解毒之味，酌加调养之品。关幼波教授[11]明确提出“治黄需解毒，毒解黄易散”等重要法则，具体治则是化湿解毒：黄疸初期邪居中上二焦之际，使用辛凉或芳香化湿的药物配合苦寒燥湿清热解毒的药物，以清化或清解中上二焦之蕴毒。常用的药物有：薄荷、野菊花、藿香、佩兰、黄芩、黄连等。凉血解毒：湿热瘀阻血脉，热盛于湿者，即血热炽盛，湿毒瘀结，弥漫三焦时，应当加用凉血解毒的药物，常用的药物有：银花、蒲公英、草河车、板蓝根、土茯苓、白茅根、青黛、石见穿等通下解毒：湿热毒邪蕴结，偏于中下二焦，通利二便，若热盛于湿，大便燥结，口舌生疮或湿胜于热，大便粘滞而稀，排便不畅，应通利肠腹，使湿热热毒从大便排出。常用药物：大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮等。利湿解毒：热毒邪偏于中下焦，应通小便以解毒，即所谓“治黄不利水非治也”，使之从小便渗利，则黄疸利于消退。常用药物有：金钱草、车前子、木通、萹蓄、六一散。常配合芳香化湿的药物：藿香、杏仁、橘红以开其上、中二焦之源，使下焦易于通利。酸敛解毒：在黄疸的后期，正气耗伤，病邪易于漫散不驯、在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐以酸敛解毒的药物，有时黄疸反而易于消退，又因肝欲散，以辛补之，以酸泻之，酸味的药物，可泻肝以解毒邪。常用药物：五倍子、乌梅、五味子等。谌宁生教授[12]认为本病的病因病机为毒瘀胶结，毒为致病之因，瘀为病变之本，治疗的关键应重在解毒，贵在化瘀。治疗时先用清热解毒利湿药物，重症肝炎因湿热毒盛，最易入营伤血，形成血瘀毒热证，故治疗关键重在解毒，贵在化瘀。选用解毒化瘀汤，此方中不仅有清热解毒化瘀退黄药物葛根、茵陈、栀子清热解毒、利湿退黄，且重用赤芍、丹参以及丹皮、郁金、生地、白茅根等，均为凉血解毒活血化瘀之品，能解热毒、除瘀血，黄疸消退。

4.讨论

从以上可以看出肝衰竭毒邪学说临床上的意义是远大的，而且我国对肝衰竭的毒邪致病学说的认识已经有了突破性的进展。所以构建，完善肝衰竭毒邪病因学说已成为现代中医肝病理论，临床，实验，药物研发等研究的迫切需要，并且现在时机已经成熟，但肝衰竭病因学说仍存在一些问题有待我们的研究。一，肝衰竭毒邪病因学说的科学性，实用性需要进一步深入的论证。二，外毒入内形成内毒的科学性需要进一步临床验证。三，防止外毒入内，形成内毒的最有效治疗方法。

参考文献

[1]邱华，刘洁.毛德文教授从毒论治肝衰竭经验.中国中医急症，2007，6（16）：692-700.

[2]刘更生.论毒邪[J].山东中医学院学报,1989,13(1):325.

[3]邹克扬,贾敏.温病邪毒病因说初探[J].四川中医,1989,7(6):223.

[4]谷晓红,赵展荣.温病治毒法探讨[J].北京中医药大学学报,1994,17(6):11-13.

[5]吕文亮.温病/毒0之概念再析[J].中医药研究,1998,14(1):223.

[6]姜良铎,张文生.从毒论治初探[J].北京中医药大学学报,1998,21(5):223.

[7]郑洪新.中医病因新说环境毒邪[J].辽宁中医,2002,29(2):63-64[12]毛德文，肝衰竭毒邪病因学说辨析，中医药导报2007,1(13)8-11.

[8]刘铁军，杨世忠，邓厚波，张景洲酒.肝颗粒治疗酒精性肝炎新药前期研究，长春中学院学报2005，1（21）48-49.

[9]赵智强.略论周仲瑛教授的毒邪学说及临床应用，南京中医药大学学报.1999,3（12）170-171.

[10]关幼波.活血祛痰清湿热，中国社区医师.1999,0834-35.

[11]谌宁生，孙克伟.解毒化瘀法治疗重症肝炎1例，中国中西医结合急救杂志.1999,7（6）311.