桡骨远端骨折掌背侧入路内固定术疗效分析

陈天健，薛健康，张淏瑞

摘要：探讨桡骨远端骨折掌、背侧入路切开复位内固定术之间的临床疗效差异。方法：选取2013年6月至2017年6月收治于我院的32例桡骨远端粉碎性骨折作为研究对象，根据骨折类型分为两组，掌侧入路(A组，20例)，背侧入路(B组，12例)，掌、背侧入路均行切开复位钢板螺钉内固定术，其中8例骨折骨质缺损较多，术中行同种异体骨植骨。结果：A组优良率90%明显优于B组91.6%（P＜0.05）。结果：掌侧、背侧手术入路对桡骨远端骨折都有影响、各有优缺点，掌侧入路术后功能恢复优于背侧入路。

关键词：桡骨远端骨折，掌侧手术入路，背侧手术入路，内固定术

桡骨远端骨折非常常见，约占平时骨折的1/10[1]，骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内。大多数桡骨远端骨折可手法复位外加石膏或者小夹板外固定保守疗法，一些严重累及关节面的粉碎性骨折则需要手术治疗，随着国内外内固定技术的发展，对严重的桡骨远端粉碎性骨折更倾向于手术治疗。2013年6月至2017年6月我院采用掌侧、背侧入路切开复位内固定术治疗32例桡骨远端粉碎性骨折患者，都取得满意的疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1病例资料

32例桡骨远端粉碎性骨折，男性19例，女性13例；年龄介于30—75岁，平均50岁；左手14例，右手18例；骨折原因：摔倒18例，高处坠落伤6例，车祸伤8例。均为新鲜闭合性骨折。按A0分类：A型2例，B型10例，C型20例，按命名分类：Colles骨折19例，Smith骨折10例，Bartong骨折3例。分成两组，A组（掌侧入路）18例，B组（背侧入路）14例，都于伤后3天内进行手术。

1.2手术方法

A组（掌侧入路组）：于腕关节掌侧桡侧腕屈肌与掌长肌肌腱之间作弧形切口，长约8cm，切开皮肤，皮下及深筋膜，切开腕掌侧韧带及肌膜，予桡侧腕屈肌、拇长屈肌拉向桡侧，掌长肌、正中神经和其他肌腱牵向尺侧。予旋前方肌于桡骨附着处切开至骨膜并作骨膜下剥离，显露骨折断端，予桡骨骨折直视下手法复位，并桡骨远端解剖钢板及螺钉固定，如遇骨缺损则予植骨。术中C臂透视见复位满意、内固定可靠，先缝合腕掌侧韧带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏或支具外固定。B组(背侧入路组)：经腕背桡侧作弧形切口，长约8cm。切开皮肤，皮下组织及筋膜，于桡总伸肌腱的桡侧切开腕背侧韧带，将指伸肌腱，桡侧腕短伸肌腱，拇长肌腱牵向尺侧，显露骨折端，在直视下将骨折端复位，用T形钢板及螺钉固定，如有骨缺损须行植骨。术中透视见复位满意，固定可靠，冲洗切口，先缝合腕背侧韧带，再缝合切口，置皮片引流一根，加压包扎，如术中固定牢固程度欠佳或者患者严重骨质疏松术后予石膏支具或者外固定。

1.3观察指标

从术后影像学、骨折骨性愈合时间、术后并发症、术后1年腕关节功能等方面比较两组差别。

1.4统计学方法

应用IBMSPSSV21.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料均采用均数±标准差（x±s）来表示，采用t检验；P值<0．05为有统计学意义。

2结果

所有骨折患者术后均随访12个月，均骨性愈合。腕关节功能按照Cooney腕关节功能评分[1]进行功能量化评分，术后12个月A组优10例，良8例，差2例，优良率为90％。B组优8例，良3例，差1例，优良率为91.6％，A组、B组Cooney腕关节功能评分优良率差异不具统计学差异（P>0.05）。术后放射学评估从尺偏角、掌倾角、桡骨茎突高度等方面进行评分，术后A组掌倾角和尺偏角分别为(9．8±2．8)°和(19．1土7．8)°，B组分别为(8．9士5．3)°和(15．7士7．2)°，术后两组均未见桡骨短缩。A，B两组术后掌倾角差异不具有统计学差异（P>0.05），A，B两组术后尺偏角差异不具有统计学意义（P>0.05）。术后并发症：A组中出现正中神经牵拉损伤2例，所有创口全部I/甲愈合，术后并发症发生率10%；B组中出现拇长伸肌腱卡压1例，所有创口全部I/甲愈合，术后并发症发生率83%，A组B组并发症发生率差异具有统计学差异（P<0.05）。骨折骨性愈合时间：A组为（8.5士2.3）个月，B组为（8.9士1.9）个月，A组、B组术后骨折骨性愈合时间差异不具有统计学意义（P>0.05）。

3讨论

桡骨远端骨折的治疗应该个体化，充分考虑骨折粉碎程度、受伤机制、骨折类型、骨质量及患者的对骨折后的功能需求。一般情况下，桡骨远端骨折的移位方向决定手术切口的选择[3，4]，一般认为：类Colles型骨折，大多选择掌侧入路；而类Smith型骨折，一般选择背侧入路，当骨关节面中间凹陷骨折时，则掌、背侧手术入路都可供选择。掌侧人路可方便暴露宽平的桡骨面以供钢板贴服，对背侧较表浅的肌腱、肌肉等软组织没有损伤。

本研究分析中32例手术患者有29例术后X线提示骨折移位小于2mm，复位有效率90.6%，所有患者均于术后一周内进行功能锻炼，而保守治疗的患者需在第4-6周石膏拆除之后才进行功能锻炼，故手术治疗对于桡骨远端粉碎性骨折仍是最佳治疗方式，其优点是可以重建关节面、坚强内固定和早期功能锻炼。切开复位内固定的最大优势是可以直视下解剖复位关节面，并坚强固定，术后可以早期功能锻炼，因此大大减少骨折并发症的发生率。本次分析中：A组术后第12个月腕关节功能优良率达80％，神经拉伤发生率为5％，与Dumont等报道相似[5]。B组术后第12个月腕关节功能优良率为87．6％，与A组无明显差异，背侧入路经拇长伸肌腱腱鞘将腕背侧第2和第4肌腱腱鞘管予骨膜下剥离，桡骨背侧骨面不平且有多处异常隆起不利于钢板贴服，增加钢板塑形难度，且隆起的钢板往往会阻挡伸指活动，严重时可割断伸指肌腱[7，8]。

综上所述，掌侧、背侧手术入路对桡骨远端骨折都有影响、各有优缺点，掌侧入路术后功能恢复优于背侧入路。

参考文献：

[1]刘振伟.掌背侧不同入路切开复位内固定术治疗桡骨远端骨折的疗效比较[J].临床医学研究与实践,2016,1(05):81.

[2]方盛,余伟林,孙晓亮.不切开旋前方肌对桡骨远端骨折掌侧接骨板内固定术后疗效的影响[J].中华骨与关节外科杂志,2016,9(02):153-156.

[3]王越平,王炎,饶金梅,谢辉,兰兆凌.微型掌骨钢板组合内固定个体化治疗桡骨远端C3型骨折[J].实用骨科杂志,2016,22(07):634-637.

[4]张磊,王宸,常青,张学军,施璟,薛海燕.桡骨远端骨折的分型及治疗进展[J].东南大学学报(医学版),2015,34(03):472-475.

[5]DumontC，FuchsM，FolwacznyEK，eta1．ResultsofpalmarT—plateosteosynthesisinunstablefracturesofthedistalradius[J]．Chirurg，2003，74(9)：827—833．

[6]冯翔字，冯经旺，尹憬欣，等．掌侧支撑钛钢板固定治疗桡骨远端粉碎性骨折．中华创伤骨科杂志，2006，8(3)：272—273．

[7]姜保国．桡骨远端骨折术后临床随访及功能恢复不良的分析[J]．中华手外科杂志，2008，24(2)：66—68.

[8]连贺.背侧入路与掌侧入路切开复位内固定术治疗桡骨远端骨折效果对比[J].社区医学杂志,2017,15(10):6-8.