显微手术治疗高血压基底节区脑出血

刘岩曹健

2吉林省吉林市中心医院神经外科，132001

摘要：目的：探讨显微外科在高血压基底节区脑出血中的应用效果。方法：我院2012年6月—2014年6月收治的高血压基底节区脑出血患者52例，采用显微外科手术治疗，观察手术治疗效果。结果：52例术后按日常生活活动评分（ADL）评定预后：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级例数分别为11例、23例、11例、4例和1例。结论：显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床效果显著，疗效好、损伤小、病残率低的手术方法，能够明显提高治疗效果。

关键词：显微外科；高血压脑出血；基底节区

高血压脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是由高血压病引起的脑实质内出血，是一种常见的发病率高、致残致死率高的脑血管疾病，是目前影响中老年生存质量的重要因素之一，也是国内最重要的致死病因之一。基底节区是最常见的高血压脑出血部位，通过的适当的手术方式，清除颅内血肿，缓解或解除脑组织的受压，减少进一步的脑损伤，减轻术后并发症是目前的发展方向[1-3]。显微外科手术的发展为高血压性脑出血的外科治疗提供了新的思路和方法。本研究以2012年6月—2014年6月本院收治的52例高血压基底节区脑出血患者为研究对象，对高血压基底节区脑出血显微外科微创手术治疗效果进行了分析及探讨。

1材料与方法

1.1一般资料

我院在2012年6月—2014年6月收治的高血压脑出血患者中基底节区脑出血患者共52例，其中男性30例，女性22例，年龄最小43岁，最大71岁，平均年龄58.2岁；发病到入院时间1～48h，平均4.7h。清醒或神志模糊30例，浅昏迷16例，昏迷6例。入院时所有患者收缩压＞160mmHg，舒张压＞90mmHg，符合高血压脑出血标准。头部CT检查明确诊断和出血量:右侧基底节区出血29例，左侧基底节区出血23例，出血破入脑室7例；根据多田公式计算（T＝∏×L×S×Slice/6；∏=3.14，L=血肿长轴，S=血肿短轴，Slice=层数）。血肿量30～100ml，平均49.5ml。出血量30～50ml23例，51～70ml16例，71～90ml8例，＞90ml5例。中线离位0.5～1.0cm27例，1.1～2.0cm18例，＞2.0cm7例。

病例选择标准:手术前GCS评分4～13分，9～13分15例，6～8分7例，4～5分3例；其中GCS评分3分或入院时双侧瞳孔散大者不纳入本研究。

无蛛网膜下腔出血，颅脑CT显示血肿位于基底节区，血肿量＞30ml，发病时间＜48h。排除心、肝、肾、造血系统等严重合并症。

1.2手术方式

手术采用3种方法开颅，对血肿量少，意识清楚，血肿局限的患者采用直切口小骨窗（额颞部直切口，乳突牵开器撑开头皮，铣刀铣出骨窗）。血肿量大的患者采取翼点入路（逐层分离皮瓣、脂肪垫、颞肌，咬除蝶骨脊）和大问号大骨瓣（剪开硬脑膜，释放脑脊液分离侧裂进入侧裂沟，在距血肿腔最近的岛叶表面无血管区皮层进行切口，逐步进入血肿腔）。在手术显微镜下，逐步吸除脑组织进入血肿腔，在显微镜下小心谨慎的从中心逐步向四周多角度清除血肿，注意向额部，顶部探查血肿，以防有遗漏。若存在活动性出血点则给予小电流量电凝止，血肿腔壁用速即纱布敷贴止血。清除血肿术中见暗红色血痂样血块者为大脑中动脉垂直穿支血管破裂出血者，出血点可自体凝固，无需过度清除，速即纱局部覆盖止血即可。对于破入脑室者可先进行脑室穿刺引流术[4]。

1.3术后治疗

术后适当应用镇静药物及抗生素预防感染，尤其是肺部感染。对于术后昏迷时间长的患者做气管切开术，术后预防消化道应激性溃疡出血，防治高血糖，注意心、肾功能，维持水电解质平衡。术后48h插胃管，加强营养支持治疗。术后特别注意对血压的控制，逐步过渡到口服药物降压，血压一般应控制在140-160/80-100mmHg。

1.4疗效评价

术后观察患者意识恢复时间，CT检查血肿清除率、住院期间并发症发生率、住院期间死亡率及中长期随访结果，随访患者3-6个月，根据日常生活能力(activityofdailylife，ADL)［5］进行疗效评价，Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为大部分恢复或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助、扶拐等可完成日常生活；Ⅳ级为意识清醒、基本卧床；Ⅴ级为植物生存状态。其中Ⅰ-Ⅲ级视为效果良好，Ⅳ-Ⅴ级及死亡患者视为效果不良。

2结果

2.1患者恢复意识时间

52例患者中，术后24h内恢复神志清醒13例，术后48h内恢复神志清醒15例，术后96h内意识明显改善者19例，3例无改善、意识昏迷、植物生存，2例患者术后死亡。

2.2CT检查血肿清除率

术后3天进行CT复查，与术前相比较，血肿清除率＞90%患者43例（占82.69%）；超过75%～90%患者4例；3例患者术后有出血现象，因而需再次手术，2例患者术后死亡。

2.3预后随访

在52例患者中，3例再出血，死亡2例（手术总死亡率3.8%），1例患者术后中枢衰竭并且出现再次出血，1例患者因术后肺部感染死亡。术后3个月50例患者ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级例数分别为11例、23例、11例、4例和1例。植物生存状态及术后死亡者均发生在出血量﹥85mL的患者，其余恢复良好。显微外科手术治疗高血压脑出血预后不良率比传统开颅手术死亡率（27%～35%）明显下降[6]。根据随访结果显示患者术后意识大多都好转明显，血压较术前均明显降低。

3讨论

目前HBGH治疗策略有立体定向穿刺引流、开颅血肿清除、内科保守治疗[7]。但是国内外许多学者认为经外侧裂入路较经颞上回皮质入路是治疗HBGH较好的显微外科手术方式，它不但可减少损伤屏状核，还可以减少永久性神经功能缺损和失读症的发生[8，9]。

高血压脑出血起病急骤，预后差，死亡率较高，基底节区是最常见的脑出血部位，且基底节区的血肿可向各个方向扩展。早期及时彻底清除血肿，有助于防止血肿扩大、减少毒性物质吸收，减轻炎性水肿反应对周围脑组织的继发性损伤，降低颅内压，改善血肿周围半暗区的神经功能，从而达到减少并发症、后遗症和改善预后的目的。

3.1手术时机的选择

当前对于手术时机的选择一般比较公认一旦高血压性脑出血确诊，手术指征明确，需超早期（＜6h）手术治疗[10]。及时进行手术在不可逆损害发生之前，阻断继发性细胞毒性损害的恶性循环[11]。

3.2手术方式的选择

(1)血肿量在30～50mL、中线无移位或移位在0.5～1cm以下时可选择直切口小骨窗。此法开关颅迅速，一般可还纳骨瓣，脑组织牵拉轻微且暴露少，可减少手术麻醉时间和继发性脑损伤。(2)翼点入路和大骨瓣开颅咬除蝶骨嵴外侧骨质，减压充分，可防止因静脉回流不畅导致的脑梗死。在显微镜下采用显微外科手术能够提供良好的视野和照明，尤其是提高病变的放大视觉效果，从而能够在直视情况下清除血肿，更加能够明确出血点，更方便的分离血肿块，术中一般不会造成新出血。对于血肿较大和病情较重或有脑疝形成的患者可采取给与甘露醇滴注助脱水，用过度换气等措施降低颅内压。因此利用显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血，临床疗效好，安全性高，死亡率降低明显，并发症发生减少，临床疗效有所提高。

3.3术中和术后注意事项

对于出血破入脑室病例，我们应该在清除血肿同时，尽可能打开脑室，清除积血，减少术后脑积水发生。手术结束后可带气管插管回ICU，待患者自然苏醒不急于促醒，或待患者出现吞咽反射、咳嗽或不能耐受气管插管时才拔除，防止呕吐而误吸或窒息，有助于呼吸的通畅，从而避免颅内压突然升高再次引起出血。术后加强皮肤呼和吸道管理，控制肺部感染，加强营养供给，均能改善预后。

高血压脑出血外科手术治疗远期疗效优于内科保守治疗,能显著提高脑出血患者存活率，并有效改善日常生活能力。我们采用额颞部开颅翼点入路，经侧裂－岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血，通过利用外侧裂－脑的自然缝隙和显微外科技术，在岛叶无血管区切开皮层进入血肿腔，对脑组织损伤小，术后创伤性脑水肿较轻，血肿清除彻底，疗效好，恢复快。本组全部采用显微镜下手术，术中能清晰地辨认出血责任动脉并用微量电流电凝止血。采用显微外科手术既符合微创理念，又能有效降低术后再出血发生率。

经侧裂－岛叶入路显微手术是治疗高血压基底节区脑出血安全有效的方法，具有充分利用脑裂自然通道进行操作，对脑组织损伤小、血肿清除率高、止血彻底、神经功能恢复好等优点。治疗高血压脑出血的最佳手术策略是我们依据病情，对患者选择进行个体化治疗，最大限度地恢复脑功能，减少脑损伤。应用显微外科侧裂入路清除脑出血，具有损伤轻、精确、手术成功率高，术后并发症少，术后患者恢复快，临床上可根据病情采取优先考虑采取显微外科的手术方法。

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