血管性认知功能损害（VCI）的识别与管理

鲁广肃何芳张婷金玉玲冯玲

随着老年人口的迅速增加，我国已于2000年提前进入人口老年化社会。老年人随着年龄的增长，脑萎缩和脑内缺血性改变，都以不同的方式对认识功能造成损伤，导致了认知功能障碍者逐年增加，而血管性认知功能损害(VCI)是识别血管性痴呆(VaD)的前状态。目前由认知功能障碍发展为老年痴呆的患者也在快速增多，许多老年患者及其家人正在经受认知功能障碍和痴呆带来的巨大痛苦，也给整个社会带来巨大的经济负担。痴呆是进行性智力下降，目前还无法根治。而血管性认知功能损害(VCI)通过早期发现并干预治疗，可延缓和阻止血管性痴呆(VaD)的进展。因此早期发现VCI是防治老年VaD的关键措施，也是目前国内外医学界研究的热点和难点。本文就近2年来关于如何识别血管性认知功能损害(VCI)人群方面的进展及管理加以综述。

1血管性认知功能障碍（VCI）

血管性认知功能障碍（VCI）概念最早源于1899年，有学者认为老年性痴呆和动脉硬化性痴呆是不同的综合症。1993年，加拿大金斯基(Hachinski)教授首次提出VCI的概念，即指由血管因素引起不同程度的认知障碍。2006年，美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)与加拿大卒中网络(CSN)联合发布了明确的VCI定义，定义VCI为由血管或血管相关因素引起的认知功能损害，可单独发生或与阿尔氏海默病(AD)合并出现。

2血管性认知功能障碍(VIC)的识别

目前尚缺乏公认的用于识别和描述VIC的诊断标准。我科从2008年至今用2年时间里追踪观察了87例65～82岁VIC的老年患者，结合2006年NINDS／CNS关于VIC统一标准的建议提出的5个范畴的内容有如下体会：

2.1临床评估，包括、病史及体格检查

卒中是VCI的重要危险因素之一。有研究显示卒中后一月约有80%的患者发生认知功能损害；卒中患者发生痴呆的时间比正常人群提早10年。我们从引起卒中的危险因素入手

从患者的病史：如年龄，家族史，高血压，高血脂，糖尿病，心脏病(如房颤，心肌梗死，左心房肥大等)，动脉硬化或脑血管病史有过卒中包括“亚临床卒中”，指临床症状体征轻微，容易被患者、家属甚至医生忽视的一组卒中，临床上也称之为“静息性或无症状性卒中”。或一过性脑缺血(TIA)，有颅外动脉硬化者如颈动脉硬化等病史及不良的生活方式如吸烟者，并将其危险等级划分为：低危，高危和极高危。见表1。在临床上对低危病人进行一级预防，对高危和极高危病人必须进行二级预防。

注：低危0~2分，高危3~6分，极高危7~10分。

2.2认知功能的评估

有血管危险因素的高危患者都应该接受认知功能评估。对于临床医生来说，对VCI的快速准确诊断变得日益重要。使用MoCA量表作为筛查工具可以早期发现可疑的VCI患者，通过对这些患者进行进一步的检查达到早期诊断。目前国际通用的VCI筛查量表，具有很高的敏感性和较好的特异性。我们对87例病人采用MoCA量表进行认知功能评估。其评定范围包括许多不同的认知领域，如注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力等。MoCA量表由12道题组成，共30个单项，每题回答正确得1分，回答错误和不知道评0分。量表总分30分，≥26分为认知正常，若受教育年限≤12年分界值为25分。整个过程可在10分钟内完成。MoCA量表跨文化差异较少，仅语言流畅性加以修改，由说出以“F”开头的单词改为以“发”开头组词，故不需要进行本质上的修订。本表适用于小学文化程度以上人群。在我们观察的87例VCI患者，年龄70.2(65～82)岁，受教育程度12.52(6～11)年，MoCA得分为13～24分，均有不同程度的认知功能损害。我们的体会是MoCA量表一个简便而具有高敏感性的筛查工具，它涵盖了重要的认知领域，是临床医生筛查认知功能障碍的必备工具。

2.3神经影像学方面检查

主要基于磁共振成像（MRI）和CT检查：关键部位：角回、颞内下、额内侧、丘脑、内囊膝部、尾状核的多发性脑梗死，腔隙性梗死和脑白质病变，尤其应重视海马的萎缩，这对于VCI是一个很重要的改变。Fein[1]等研究认为：认知障碍的程度与海马和皮质灰质萎缩有关而与腔隙的体积，数量和部位无关；但不能否认单个关键部位的梗死同样可以引起痴呆，尤其是丘脑内侧核腔隙性梗死引起丘脑性痴呆，角回和额叶等关键部位，甚至内囊膝部的梗死可引起认知障碍。另有研究表明[2]血管性痴呆与中枢神经系统内分布广泛的小缺血灶(微梗死)腔隙性梗死伴有显著的皮质下损害(基底节，白质，丘脑和海马)有关。血管性损害也可直接损伤情感调节通路，如脑白质病变易累及基底节到边缘系统和前额的通路，从而导致抑郁。基底节到前额的通路也是控制认知功能(主要是执行功能、注意力)和运动功能的神经通路，非选择性的缺血损害在导致情感调节障碍的同时也导致认知功能损害。因此血管病变是卒中后认知损害基本病因。

2.4神经病理学改变

血管因素是卒中的病理基础，由于脑血流异常变化导致额叶边缘白质等系统遭受损害，造成5-羟色胺和去甲肾上腺素等神经元递质的代谢异常，从而导致血管性认知障碍。

2.5生物学标记物

生物学标记物包括结构影像学，正电子发射断层扫描（PET）血液和脑脊液标记物的检测等对血管性痴呆的诊断，鉴别诊断具有较高的应用价值。

3总结

血管危险因素是VCI的病理基础，对VCI患者来说，早期对血管因素进行干预显得尤为重要。

越来越多的证据显示，无论是阿尔兹海默病（AD）还是血管性痴呆（VaD）都有血管因素参与，而血管性因素是可以干预的，这也为痴呆的整体防治策略提出新的角度和希望。有最新研究显示：心血管危险因素越多，发生痴呆的危险性越高[3]。该研究观察的危险因素包括高血压、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟，具有一种危险因素的人发生痴呆的危险增加27%，而具有全部4种危险因素的人发生痴呆的危险增加137%，从而提示干预血管危险因素，对降低痴呆患病率可产生有利影响，对糖尿病与正常人群的对照研究发现，糖尿病患者发生认知功能障碍的相对危险增加一倍[4]。这些研究也提示我们，随着年龄的增长，一些心脑血管疾病的高危因素可使认知功能进一步衰退，从而使我们明确具有潜在价值的可干预人群，并在具有此类疾病的老年人群中进行认知功能障碍的筛查和干预，有可能对认知能障碍的发展产生预防作用。

VCI的药物治疗治疗是必须的干预措施之一，常用药物包括乙酰胆碱酯酶抑制剂（AChEI）、抗氧化剂等。其中，标准化银杏叶提取物（EGb761达纳康）可改善伴有血管因素的VCI患者的认知功能，尤其以执行功能、视空间功能、语言功能及学习速度的提高最明显，其药理活性组分可清除自由基，特异性对抗血小板活化因子(PAF)改善血液流变学，保护神经元和改善组织代谢。另外，近年来的循证医学依据证实了尼莫地平能够有效地防治脑血管疾病患者的认知功能障碍，德国科克任中心权威结论证实了尼莫地平90mg/d治疗12～24周安全有效防治认知功能障碍，降低认知功能衰退的危险达39%，改善的指标包括记忆力、注意力、定向力和情绪波动等，尼莫地平使不良事件的发生风险下降22%。这也是目前国内外指南/共识和循证医学所推荐的能用于早期防治认知功能损害的药物，是惟一从血管角度对认知功能进行干预的药物[5]。

总而言之，VCI是具有明确致病因素和病因的一类疾病，是目前惟一可预防的痴呆类型[6]。针对血管危险因素的治疗可改善脑供血，对有血管危险因素的高危患者，早期识别VCI，采用MoCA量表进行认知功能评估，进行有效的控制血管危险因素和一定的药物干预性治疗，可以有效地预防和延缓痴呆的发生、发展。有可能的情况下，应该在全社会范围内广泛开展VCI的防治教育及MoCA量表的筛查，提高人们认识：即对VCI的干预就是防治血管性痴呆。同时，卫生行政部门的专业人员也应该制定切实可行的政策，组织措施并提供一定的人和物力资源投入研究，才能达到有效预防痴呆，减少由此带来的家庭和社会负担。

参考文献

[1]FeinG,DiSclafaniV,Tanabej,etal.Hippocampalandcorticalatrophypredictdementiainsubcorticalischemicvasculardisease(5)Necerology,2000.55:1626-35.

[2]JellingerKAVascular-ischemicdementia:anupdate[J].JNeurolTransm,2002,62(suppl):1-23.

[3]itmerRA，SidneyS，SelbyJ,etal.Midlifecardiovascularriskfactorsandriskofdementiainlatelife.Nearology,2005,64:277-281.

[4]FontbonneA,BerrC,DucimetiereP,etal.changesincognitiveabilitiesovera4-yearperiodareunfavorablyaffectedinelderlydiabeticsubjects:resultsoftheEpidemiologyofVascularAgingStudy.DiabetesCare,2001,24:366-370.

[5]BowlerJV.Vascularcognitiveimpairment[J].Stroke,2004,35:386-388.

[6]王萌华.中华内科杂志,2005,9(44):713-714.