慢性泪囊炎手术方法比较

陈玄之全雄苗晓晴黄文婕

【摘要】目的：主要比较常规经鼻外路径鼻腔泪囊吻合术和鼻窥镜下行鼻腔泪囊造孔术手术疗效对比。方法：回顾性分析常规经鼻外路径鼻腔泪囊吻合术和鼻窥镜下行鼻腔泪囊造孔术手术治疗的慢性泪囊炎患者各20例20眼，对随访3～6mon的临床资料进行总结和分析，评价治疗效果并探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎的手术技巧。结果：常规组20眼，有效16眼，有效率为80％，鼻内镜组20眼，有效18例，有效率为90％，两组之间有效率无显著性差异（P>0.05）。鼻内镜组术后反应较轻，面部无瘢痕，恢复较快。结论：鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎有较好的治疗效果。泪囊大小、定位，造口位置及大小，骨窗大小，肉芽及瘢痕组织增生的程度均可影响手术效果。

【关键词】泪囊鼻腔吻合术；鼻内镜；鼻腔泪囊造口术；慢性泪囊炎

【中图分类号】R777【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）20-0239-03

慢性泪囊炎是眼科的一种多发性疾病，不同年龄均可发生，以女性多见，主要病因为感染、外伤等致鼻泪管阻塞或狭窄，泪液潴留于泪囊内致细菌生长繁殖，引起流泪、流脓等症状，病情可反复发作，迁延不愈。目前治疗慢性泪囊炎主要分为两种：泪道改道和解除原有泪道阻塞。鼻外径路泪囊鼻腔吻合术是泪道改道最为经典的传统术式手术方式[1、2]。随着鼻内镜技术的逐渐成熟及发展，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗慢性泪囊炎取得了比较满意的临床效，相比于传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术具有术中视野清晰、疗效确切、并发症少、创伤小、无面部切口等优点，被越来越多的患者和临床医生采纳。本研究主要比较传统鼻外径路泪囊鼻腔吻合术及鼻窥镜下行鼻腔泪囊造孔术手术疗效对比及探讨鼻内镜手术的技巧。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集我院2015年1月—2016年9月单纯慢性泪囊炎患者40例40眼，入选标准：单纯性慢性泪囊炎患者，排除既往颌面部外伤及泪道手术史；合并泪小管狭窄或阻塞者；合并重度鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部异常者；明显瘢痕体质者；年龄小于18岁的患者[3]。其中常规组20眼采用常规经鼻外路径鼻腔泪囊吻合术，鼻内镜组20眼采用鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔术，术后观察3～6mon。

1.2检查方法

入院后均先用0.9%的生理盐水经下泪小管冲洗患侧泪道，泪囊造影，经下泪小管注入40%泛影葡胺约2ml，拍泪囊正侧位片，确定泪囊大小，排除占位性病变。入组的患者术前3d常规给予辅舒良(丙酸氟替卡松鼻喷剂)喷鼻1次/d、典必殊(妥布霉素地塞米松滴眼液)滴眼3次/d。

1.2.1常规组鼻腔泪囊吻合术

患者平卧位，常规消毒铺巾，患侧鼻腔予以浸湿爱尔凯因、1/1000肾上腺素5:1混合液棉片行鼻腔黏膜收缩麻醉，3次共15min，20g/L利多卡因+7.50g/L布比卡因等体积合液行鼻睫神经、眶下及筛前神经阻滞麻醉及泪囊区皮肤局部浸润麻醉，距内眦鼻侧4～5mm向下弧形切开皮肤，长约15～20mm，分离后暴露内眦韧带，沿前泪嵴切开并分离骨膜，游离泪囊，用血管钳穿破泪骨骨板，用咬骨钳向上及两侧做约1cm×1.5cm骨孔并修整边缘光滑，鼻黏膜“[”字形切开，从下泪小点插入泪道探针支撑泪囊，对应处泪囊“]”字形大泪囊瓣让其贴附于后面的骨壁，前面依次经肌肉、骨膜、鼻粘膜瓣游离缘、泪囊外侧缘以及肌肉用丝线缝合3针，鼻腔及泪囊腔内凡士林纱条填塞，皮肤7～0可吸收缝线皮内无张力缝合，再8～0缝线锁边缝合后加压包扎。术后48小时拔除鼻腔纱条并行泪道冲洗，以后每3d冲洗１次，连续３次。

1.2.2鼻内镜组

鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔术，手术器械及成像系统均采用Storz内镜系列设备，同时配备Styker动力系统，患者取平卧位，常规消毒铺巾，用爱尔凯因30ml＋盐酸肾上腺素３ml棉片填塞于中鼻道及前鼻腔，2%利多卡因５ml＋盐酸肾上腺素0.1ml做鼻睫神经及眶下神经阻滞麻醉，中鼻甲前方黏膜下局部浸润麻醉，采用枪状镊定位法先定位好泪囊区，以尖分别置于鼻腔内外，测定泪囊上下界，钩突为后界，以中鼻甲前部附着处为上界，在此做一长约15mm纵行切口，距此切口前方约10mm平行做与此切口同长第二切口，将两切口下方连通，制作蒂在上方的舌形黏骨膜瓣，用镰状刀在中鼻甲前方以泪骨前黏膜为中心做“Ｕ”形鼻黏膜瓣切开，钝性分离鼻黏膜瓣推向中鼻道，用咬骨钳造一1.0cm×1.0cm的骨窗，暴露泪囊，经下泪小点插入泪道探针定位泪囊，确认后用锐利的巩膜穿刺刀梯形切开泪囊，将泪囊黏膜向下翻转覆盖于下方骨壁缘，冲洗泪囊和鼻腔创面后用小块膨胀海棉（尾部带线）填塞，扩张泪囊造口。术后全身应用抗菌素、止血药2d，术后每3d泪道冲洗１次，连续３次，术后48小时取出填塞的海绵，每月回访1～2次，直至造口完全上皮化，所有病例随访6个月，复查时行泪道冲洗外，并在鼻内镜下观察鼻腔泪囊造孔的大小、形态等情况，及时清除鼻腔内及造口周围分泌物、假膜、囊泡及肉芽组织等，但勿损伤已上皮化组织。

1.3观察项目

术后比较两组患者的有效率、手术时间。疗效标准[4、5]：（1）治愈：流泪、流脓等症状消失，泪道冲洗通畅，鼻内镜下见鼻腔泪囊造孔形成、上皮化，无肉芽增生。（2）好转：轻微流泪，冲洗泪道通畅或加压后通畅，鼻内镜下见鼻腔泪囊造孔缩小，有少量瘢痕或肉芽增生。（3）无效：症状无缓解，冲洗泪道及加压均不通畅，鼻内镜下见鼻腔泪囊造口闭锁。治愈和好转视为有效。

1.4统计学分析

应用SPSS13软件进行统计学分析，两组间计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

结果见表。

常规组和鼻内镜组患者的治疗有效例数分别是16例16眼，18例18眼，有效率分别是80%和90%，两组的有效率无统计学差异。

3.讨论

目前治疗慢性泪囊炎及鼻泪道阻塞或狭窄的常用方法有鼻外径路泪囊鼻腔吻合术、鼻内窥镜下的鼻腔泪囊造孔术、泪道激光成型术、各种材料的泪道置管术等。鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的经典方法，疗效肯定，但该手术有创伤较大、术中出血多、改变泪道的正常解剖结构，颌面部留下永久手术瘢痕等缺点。1989年Mcdonogh和Meiring相继实施经鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术[6]。该术式为手术治疗慢性泪囊炎开辟了一条新的途径。与传统鼻外泪囊鼻腔吻合术相比，鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术具有避免面部瘢痕，并可同时处理鼻腔鼻窦疾病的特点，术野清晰直观，术中出血较少，损伤较小，可观察造孔大小、位置[7]。我们认为泪囊大小、定位，造口位置及大小、骨窗大小、鼻粘膜瓣保留与否均是影响鼻内镜下鼻腔泪囊造口术成功率的几大重要因素。

泪囊大小、定位对手术的影响。以中鼻甲前端附着处平面的泪囊腔横径大小分类：小泪囊＜2mm，中泪囊2～5mm，大泪囊＞5mm[8]。大泪囊大造口，术后造口阻塞闭锁的机会就小于小泪囊小造口。鼻内镜组1例手术失败患者为小泪囊，考虑失败原因为小泪囊或泪囊壁肥厚影响术中泪囊瓣成形，如再遇小泪囊患者可从下泪小点插入硅胶扩张管，固定在鼻腔，可提高手术成功率。

骨窗大小影响泪囊造口的大小，泪囊造口过小，术后造口易被增生的肉芽组织堵塞甚至闭锁，骨窗过大，过大的创面易刺激新生肉芽组织大量增生及黏膜上皮化时间延长，影响造口愈合，合适的泪囊造口应为直径约1～3mm的圆形或椭圆形，鼻内镜组的另一例失败病例为骨窗过大，导致造口周围肉芽组织过度增生致闭锁。

肉芽及瘢痕组织的过度增生致造口狭窄阻塞是鼻内镜鼻腔泪囊吻合术失败的主要原因，保留鼻黏膜瓣保留，可覆盖裸露骨质，促进了造口及周围创面一期愈合，减少肉芽组织和瘢痕组织的形成，另外谢平等人的研究表明0.2g/L的丝裂霉素棉片置于骨窗内的泪囊造口处可有效减轻造口处的肉芽及瘢痕组织。

两种治疗慢性泪囊炎的主要方法是鼻外路径及鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术，在在疗效上虽然无明显统计学差异，但常规经鼻外路径鼻腔泪囊吻合手术，手术损伤较大，术后反应也较重，尤其是术后面部永久性瘢痕，使得部分患者拒绝此手术，鉴于其手术适应证广，相对于鼻内窥镜昂贵的手术器械，仍是目前慢性泪囊炎的经典手术，更适合在基层医院开展。鼻内镜下行鼻腔泪囊造孔术，术野清晰直观，术中出血较少，损伤较小，易于观察造孔大小、位置及术后造口的随访和不良造口处理，而泪囊大小、定位，骨窗大小，肉芽及瘢痕组织增生的程度等均可影响手术成功率，更适合在拥有精良鼻内镜设备，娴熟手术医师的大型医院开展。

【参考文献】

[1]曾振东，陈辉，陈卓.两种术式治疗慢性泪囊炎疗效分析[J].四川医学，2010；31(7)：909-910.

[2]李劲，周秀珍，肖琼等.骨性泪道解剖因素对泪道逆行置管手术疗效的影响[J].华中科技大学学报：医学版，2012，41（6）：752-754.

[3]周一龙，涂云海，李康寯，王毅，王娜，莫百军等.人工泪管留置对内窥镜下泪囊鼻腔吻合术疗效影响的随机对照研究[J].眼科研究，2010，28(7)：641-645．

[4]韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社2001：151-155

[5]WuW，CannonPS，YanW，TuY，SelvaD，QuJ.EffectsofMerogelcoverageonwoundhealingandostialpatencyinendonasalendoscopicdacryocystorhinostomyforprimarychronicdacryocystitis[J].Eye(Lond)，2011，25(6)：746-753．

[6]McDonoghＭ，MeiringJH.Endoscopictransnasaldacryocystorhinostomy[J].JLaryngolOtol，1989，1，03(6)：585-587.

[7]NaraghiM，TabatabaiiMohammadiSZ，SontouAF，etal.Endonasalendoscopicdacryocystorhinostomy：howtoachieveoptimalresultswithsimplepunchtechnique[J].EurArchOtorhinolaryngol，2012，269(5)：1445-1449

[8]王婷婷，潘业耀，周慧等．CT泪囊造影及其临床应用[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005；5(3)：160-161