根管治疗术的处理对策

郑伟

【中图分类号】R781.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0222-02

根管治疗迄今为止仍是牙髓病和根尖周病的主要治疗方法和手段，近20年来随着根管预备技术、根管消毒和根管充填方法的不断改进，一些以往认为不能保留的牙齿得以保留，根管治疗的成功率也得到了明显的提高。

1根管治疗的主要步骤及原则

根管治疗主要包括根管预备、根管消毒以及根管充填三大步骤，三者缺一不可，而根管的预备和根管的充填是根管治疗成功的关键。

1.1根管预备包括根管的机械预备和化学预备，其目的是尽可能地清除根管系统内的感染物质，包括根管和髓腔内感染的牙髓组织，微生物及其代谢产物和感染的根管壁牙本质。通过根管的预备达到根管清理和成形的目的，常用的根管预备方法包括传统的标准法、逐步深入法、冠向下法以及平衡力法等。不管采用何种方法进行根管预备，在根管预备过程中，应遵循下列原则：

(1)应在无痛、无菌的条件下(有条件者应尽可能使用橡皮障)进行操作。

(2)应正确估计和测量根管的工作长度，根管预备过程中应按正确的工作长度进行，避免将根管内感染物质推出根尖孔外。

(3)根管预备后不仅要保持根管原有的解剖形态和根管的原有走向，而且必须具有一定的锥度，在近根尖孔处应形成根尖止点，以利根管充填材料在根管内而不超填。

(4)每更换一号器械必须进行冲洗，以尽可能去除根管内感染的物质，减少将感染物推出根尖孔外的机会。

1.2根管消毒对于活髓牙进行牙髓摘除术后再作根管充填者，一般无需进行根管封药和消毒，因为其根管内基本上处于正常状态下，根管壁上也没有感染的牙本质。因此我们建议可进行根管预备、冲洗和根管充填一次完成，当然在整个治疗过程中，一定要注意无菌概念，尽可能保证髓腔和根管处于无菌状态，使用橡皮障隔离效果最佳。

对于感染的根管，包括牙髓坏死的根管，由于管壁牙本质小管内已有细菌的渗入，目前各种根管预备方法有时难以将感染完全去除达到清创的目的。因此，有必要在根管中封入有效的杀菌或抑菌药物，以尽可能减少或杀灭残留在根管和牙本质小管内的细菌。

成功根管治疗的三大步骤包括：根管的消毒、严密的根管充填和根管的预备、清理，三者缺一不可。尽管目前的根管预备技术已大大改进，根管壁的清理程度得到明显提高，但仍存在细菌，因此，严密的根管消毒仍是必要的。目前临床上采用的甲醛甲酚、樟脑酚等传统药物虽仍在使用，但由于其存在不少副作用，尤其甲醛甲酚具有强烈的刺激性，并存在抗原性，作为半抗原可与牙髓根尖周围组织蛋白质结合，引起抗原免疫反应。此外，遗传学实验结果也证实甲醛甲酚具有致突变和致癌性，因此应慎用和减少使用。

2根管治疗中常见问题及其处理对策

2.1根管工作长度的丧失

(1)临床表现：根管预备过程中或者根管充填时，发现与原有的工作长度不相符，大多数主要表现为工作长度变短，无法到达原有的工作长度。

(2)原因：①在根管预备过程中形成台阶；②根管预备过程中由于冲洗不到位，根管下端有牙本质碎屑的残留；③根管内有折断器械遗留；④根管内遗留纸尖、棉捻等异物；⑤原有参考位置的改变；⑥X线摄片不准确等。

2.2预防原则

(1)根管内台阶的形成：这是在临床治疗过程中遇到最多的问题，主要原因在于在临床治疗过程中未按顺序进行根管预备，而是跳号进行。其次在根管预备过程中未到达工作长度即进行下一号的操作，在弯曲根管预备过程中未作预弯，而又没有镍钛预备器械。

为了预防在根管预备过程中出现台阶的形成，在根管较通畅的情况下，先以10～15号K锉到达根管工作长度反复旋转、提拉、冲洗到达根尖区后，再做进一步根管预备。对于细小弯曲或有轻度钙化的根管，在根管内充满Naocl溶液的前提下，预弯6号、8号或10号根管锉，旋转到达根尖区后，以1～3mm短距离上下提拉动作完成根尖区初始形态预备，通畅后再换下一号根管锉。一旦形成台阶后，参照X线片，分析找出台阶形成的原因及所在部位。选用10～15号根管锉，根据根管走向弯曲、避开台阶，寻找正常根管通道。有条件时，可选用15号超声根管锉，采用小功率缓慢进入根管，越过台阶后，反复扩挫，消除台阶，为下一号根管锉的进入创造条件。

(2)根管堵塞

1)根管堵塞的原因主要有：根管内残留有牙本质碎屑、组织碎屑、充填材料纸捻、棉捻等，此外还有根管器械折断遗留根管中。

2)预防：在根管预备过程中反复冲洗，应尽量做到每更换一根锉冲洗一次，始终保持根尖区的畅通，在根管预备过程中，若有超声冲洗辅助则效果更佳。同时可辅以EDTA药物作为润滑剂协助保持根管的畅通和器械的顺利使用。一般说来，如为牙本质碎屑、组织碎屑等残留，只要通过大量的根管冲洗一般即可去除，对于遗留在根管内的纸捻、棉捻可通过采用H锉缠绕的方法或者拔髓针将其取出；而根管预备器械的折断则要采用超声取断锉或者在手术显微镜下应用超声取出。若实在不能取出，则可考虑采用根尖手术+倒充术予以解决。

(3)髓底穿及侧壁穿：主要原因在于临床医师对牙体内部解剖不熟悉，临床经验不足，操作不当所致。

1)其临床表现有以下特点：①活髓牙：当怀疑在不是根管口解剖部位处出现出血点时，根据解剖结构特点予以鉴别，或者采用在出血点处插针拍片的方法明确诊断。②死髓牙：在正常情况下，牙髓已坏死，根管内不应有刺痛或剧痛，也不应有鲜血渗出；若探诊疼痛且出血明显，可能髓底穿或侧穿，可以插扩大针拍片明确诊断。

当龋坏发展至残冠且髓腔内仍有大量软化牙本质时，常伴有陈旧性髓底穿或侧壁穿，探诊往往可见穿孔处有肉芽组织增生且探之易出血，X线检查在穿孔的相应部位有骨质稀疏影存在。

2)预防：①术前应拍摄X线片，根据X线检查了解髓室的位置、形态，尤其在中老年人群中更应注意髓室顶与髓室底之间的位置、距离及髓腔钙化情况；②熟悉每个牙齿的髓腔解剖形态及根管解剖；③在使用高速涡轮进行髓腔预备时应注意速度、进针深度等。

3)治疗：对于一般穿髓且较小者，经过生理盐水冲洗、拭干及止血后，可以考虑使用银汞合金、玻璃离子水门汀等修复；但一般疗效均不够理想，目前较为理想的材料为三氧化矿聚合物(mineraltrioxideaggregate，MTA)修复材料，其为粉末状结构，由三氧化铝与硅酸三钙、铝酸三钙等亲水矿物离子联合组成，具有良好的生物学性能。在修复髓室底穿孔时，可以有效促进软硬组织的再生。MTA粉末与液体按比例调拌后，用输送器将其送入穿孔处，可用垂直加压器轻轻加压，然后再进行修复治疗。其缺点为固化时间较长，在临床使用时应注意。

参考文献

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