护理不良事件回顾性分析与对策

周华

摘要：目的探讨护理不良事件原因，采取相应防范对策，积极分享，减少或避免类似护理不良事件的发生，确保护理安全。方法回顾我院2015年1月~2015年12月主动上报67例护理不良事件，分析不良事件发生的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是给药错误、管路问题、静脉输液；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占80.6％，其中违规操作又是主要原因；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占71％；（4）白班是发生护理不良事件的高风险时段共占57％，尤其是在输液高峰期、交接班时段。结论加强三基基础知识培训；培养护士慎独精神，提高执行力；规范护理流程，加强重点药物管理；加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，定期召开不良事件分析与分享，有效减少和预防护理不良事件的发生，为患者提供安全、有效的护理。

关键词：不良事件；分层培训；质量控制；患者安全

护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、护理并发症（非难免压疮、静脉炎）、输血、输液反应、用药失误、特殊感染、跌倒、坠床、管道滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）、针刺伤、标本问题等情况。

2015年随着我院床位的扩张、护理人员的正常离职、国家二胎政策的开放等因素，我院共引进护理人员300余名，学历为专科学历，90%是90后毕业的护士，随着护理队伍的不断年轻化，护理不良事件发生较多。笔者对我院2015年科室通过网络主动上报67例护理不良事件进行回顾性分析，探讨如何减少护理不良事件的发生和提高患者安全的有效管理措施。现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

我院从2008年建立了非惩罚型主动上报护理不良事件制度与流程并实施，2013年建立护理不良事件网络直报系统。2015年全年全院各科室通过网络主动67例。

1.2方法

采用回顾性分析的方法，对67例护理不良事件分类、发生原因、直接责任护士的职称及发生时间，进行回顾性分析。

2.结果

2.1护理不良事件分类

表Ⅰ67例护理不良事件的分类

结果：2015年全院护理单元上报的护理不良事件67例，从4各方面归纳分析。第一，按不良事件发生类型分析，，我院发生护理不良事件前三位是给药错误、管路相关事件、标本事件。其中给药错误33例，占49.2%；管路相关事件13例，占19.4%；标本事件6例，占9%，见表Ⅰ。第二，按不良事件发生的原因分析，按影响护理不良事件发生概率的高低进行排序和分析，主要包括具体项目如下。1.护理人员因素：①、护理人员违规操作，②、护理人员查对不严，③、护理人员交接不严，④、护理人员知识缺乏，⑤、护理人员宣教不到位，⑥、护理人员评估不足。2、护理临床教学事件。3、患者、陪人因素。4、与医嘱有关的因素，见表Ⅱ。第三，按发生护理不良事件人员的职称和工作年限分析，主要包括具体项目如下：主管护师1人占1.5%，护师16人占23.9%，护士47人占70.1%，护生3人占4.5%，见表Ⅲ。第四按护理不良事件发生的时间分析。发生在白班的比例最高共39例占58.2%；其次发生在大夜班12例占17.9%；发生在小夜班7例占10.4%；发生在中午班6例占9%；发生在交接班3例占4.5%，见表Ⅳ。

3讨论

3.1.分析原因。

我院发生护理不良事件前三位是给药错误、管路相关事件、标本事件。在33例给药错误中主要护理人员查对不严、不遵守工作流程、交接制度未落实以及对药物知识不熟知等原因。从表Ⅱ可见，护理不良事件发生的主要原因中，护理人员因素占80.6%，其中5年以下的护士占70.1%，主要有在工作中，护士责任心不强；护士对护理核心制度的细则内容不熟知，也存在对护理核心制度死记硬背，而不与实际工作相联系，不知道如何落实核心制度；护士护理操作流程不规范（科室内没有该操作的规范流程），或者是不执行规范的护理操作流程，护士执行力比较差；护理业务知识缺乏尤其是年轻护士理论知识匮乏且缺乏学习的主动性，加之工作薪酬不高，对工作有消极倦怠的心理；临床护理工作能力有限，不能掌握病情观察要点，对患者病情变化观察不及时或通知医生不及时。科室对年轻的转科护理人员培训、带教走形式或管理不到位，未形成机制。科室内的工作流程、操作流程与实际工作相脱节，没有实际指导意义。护士对护理出现工作中的问题不会用评判性思维排查或不主动用逆序方法去分析，而习惯于用惯性思维去解决问题。带教老师在带教过程中没有做到放眼不放手，护生单独操作，导致护理不良事件的发生。医院计算机软件系统不断升级中，医护之间沟通与配合不到位，护士盲目执行口头医嘱、漏执行医嘱等而发生不良事件。医院护理部没有及时的增删或修改相关的的制度（例如：科室下放液体存储、科室备用药管理、抢救车封条管理等），导致科室工作无制可依。患者及家属未参与到保障患者安全工作中，例如不留陪人、拒绝翻身、拒绝带手腕带及私自解开患者约束带等。从表Ⅲ可见，不良事件主要在白班、大夜班发生率较高，白班护理工作量大，各项护理操作经手人多，交接、干扰大；而年轻护理人员（N0—N1）在轮转期间需要统一安排夜班护理工作，由于业务知识浅薄、病情观察、评估能力及责任心较差，较容易出现不良事件。

3.2对策

3.2.1加强护士培训，提高护士素质，尤其5年内的年轻护士。⑴、落实各项制度培训：制度培训不仅仅是理论培训，而是结合临床护理工作，例如：结合科室每天的工作日志表（或者是科室大白板工作要点提示）；护理带教老师或护理质控人员在工作中注意督检落实情况，逐步培养良好工作习惯。⑵、业务知识分层培训：分别制定岗前培训、轮转护理人员、定科护理人员分层培训计划。首先做好每层次人员的评估，根据该层次护理人员存在的问题与需求制定相应的培训计划，采用多元化培训教学方式：讲座、床边、典型病例、导案式教学等，运用多种形式的考核：试卷、操作、临床病例实践、晨会提问等，切实提高护理人员的业务水平。（3）、职业素质培训：由于护理工作的特殊性与神圣性，应该有较高的职业素养，针对90后心理素质差、独立工作能力差、依赖性强，组织纪律性差、沟通能力缺乏，加强职业素质培训尤为重要。通过选用多种教学培训方式，激发学习兴趣；培养慎独工作精神，熟知每个人的特性，发挥每个人的长处，打造优秀的团队。通过言传身教、人性化管理等加强沟通能力的培养、纪律性的培养，不断提升综合能力。

3.2.2护理管理者首先要规范护理行为，制定临床切实可行的操作标准，使培训的操作能够落实到临床，而不是培训、练习操作仅仅为了各项的考试比武，使培训与临床工作有效的衔接，并相互改进与促进。

3.2.3落实层级管理，做好护理质控工作，不断优化护理流程：从不良事件发生人员看，主要是5年以内的护士，原因主要是核心制度落实不到位，护理行为不规范，所以质控工作要到位。公布质控计划，每月的前两周落实质控计划，同时并与本月突出的护理工作问题相结合，运用召开护理例会为主、信息平台为辅的方式，共同讨论存在的问题、改进措施，每月的后两周督检改进情况，在完成护理质量管理PDCA，同时不断地优化护理流程，培养护理人员的工作习惯。

3.2.4科学配置护理人力资源：本次研究结果显示不良事件发生时间段在白班、大夜班发生率较高，可能与白班人手不足、独立值岗能力缺陷有关。提示护理管理者重视人员配置，一方面医院行政部门、后勤部门加大对护理人力资源的支持，一方面在现有的人力资源下，满足工作需要。改革护理人员排版模式、实行弹性排班，尤其注意合理搭配，发挥扬长避短、相互学习、监督的作用，以减少护理不良事件的发生。

3.2.5鼓励患者、陪人参与安全管理。患者、陪人也是护理不良事件发生不容忽视的群体，患者陪人因素占10.7%，提示在临床护理工作中，护理安全告知要有重点清晰、到位，尤其是目前陪人角色是护工、老年人。安全文化宣教贯穿于整个就医过程中。⑴、入院时的入科宣教：环境介绍（各种设施的使用）、制度介绍、主管医生的介绍，及时完成防跌倒/坠床、防压疮评估，讲解防止发生跌倒、坠床、压疮的措施。佩戴手环，并告知其必要性。告知勿擅自离开病房，防止走失。⑵、用药介绍：讲解所用药物的作用、常见副作用，若有不适及时通知医护人员，尤其是特殊药物，不可以随意调节滴速、不可以私自调改剂量而攒药。⑶、疾病介绍：讲解该疾病在治疗过程中可能会出现的临床表现、治疗与护理措施，一方面可以减少紧张与焦虑，一方面使其配合治疗护理工作：例如绝对卧床、使用约束器具、限制陪人探视、如何减少病人不适等，引导患者及陪人积极参与安全管理。

3.2.6有预见性采取措施减少护理不良事件的发生。针对经常出现护理不良事件的环节设置明显的标识、警示牌的使用、标识高危药品、听似看似药品的管理等。护理管理者引导护理人员对护理不良事件的积极上报的正确认知，使用无惩罚性原则处理不良事件。我们的目的是护理人员能积极、主动发现、报告不良事件，采取补救措施，从而最大程度降低不良事件对病人的负面影响。定期召开不良事件分析会议，采用根本原因分析法，确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题的预防措施。同时与大家共同分享不良事件，警示大家避免同样不良事件的再次发生。

⑺没有人愿意犯错：任何一个人，即使是最谨慎的医务人员也会出差错，即使不让所有出错的人从事医疗活动，也不能防止以后不再发生医疗差错，所以也应从管理者及他人的素质中进行分析，找出管理者存在的问题及护理质量管理体系的缺陷以改善不完善的地方，对过失防范制定必要的措施。将护理不良事件归因为两类即：自我归因与情景归因；自我归因是一种积极的归因取向，主观上认为是自己执行制度不严或注意力不集中，把原因指向自己，而有的护士则一味不从自身找原因，进行情景找原因，这些护士仍有较大发生护理不良事件的可能性。人谁无过，过而能改，善莫大焉。鼓励上报，对事不对人（科）：要求上报求实、全过程，共同分享。

护理安全人人有责，护理工作环环相扣，任何阶段，任何护理人员都是关键！任何护理不良事件都是可以预防的