3例特重度烧伤合并急性肾功能衰竭患者的护理

苏秋菊李蓓邢艳

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）24-0033-02

【摘要】目的探讨烧伤并发急性肾功能衰竭病人与普通肾功能衰竭病人的异同,制定更合适的护理计划,提高烧伤并发急性肾功能衰竭病人的治愈率。方法3例特重度烧伤并发急性肾功能衰竭病人,严密观察生命体征和每小时尿量,正确补液;积极防治高钾血症的发生;给予合理的营养支持,积极处理创面,防治感染。结果3例病人均康复出院。结论参考一般肾功能衰竭病人的护理计划,结合烧伤病人的实际情况,灵活应用,采取有效的护理措施,对成功救治烧伤并发急性肾功能衰竭病人有积极的临床意义。

【关键词】特重度烧伤;肾功能衰竭;护理。

烧伤并发急性肾功能衰竭严重威胁患者生命[1],是导致烧伤患者早期死亡的重要原因之一。进行综合治疗,加强观察和护理,能够预防和控制各种并发症,为获取急性肾衰的逆转创造条件。我科自2006年-2008年成功抢救3名特重度烧伤后急性肾功能衰竭病人，肾功能恢复正常，病人康复出院。

1临床资料

本科2007年～2009年收治的烧伤病人中共有3例并发急性肾功能衰竭,年龄在患者均为男性,年龄29-34岁,均为热水烫伤全身85-95%,创面为Ⅱ-III度,伤后3-7天入院。3例入院时伴有血红蛋白尿,入院后于3-10天开始出现少尿或无尿,并伴有不同程度的色素尿、蛋白尿、管型尿。查血生化,血尿素氮12～48mmol/L、血肌酐155～960μmol/L,平均住院天数81天。

2护理要点

2.1严密观察生命体征和每小时尿量,正确补液严密观察呼吸、心率律、血压、体温和神志变化,及时发现急性肾功能衰竭的各种并发症,如肺水肿、代谢性酸中毒、电解质平衡失常和感染等。监测每小时尿量并记录,根据尿量、尿比重及生命体征的变化查找少尿原因。烧伤病人大量体液经创面蒸发,其补液量应多于一般肾衰病人,因此烧伤并发肾功能衰竭病人每日补液量为:每日生理需要量+尿量+额外丧失量。补液过程中尽量不要使用血浆代用品,如需使用其总量不要超过1000mL,以免加重肾功能损害;在血容量补足的基础上应及早使用利尿剂及血管活性药物以有利于肾功能的改善和恢复。

2.2尿液的观察①留置尿管,严格记录每小时尿量，成人为80～100mL/h,小儿1～2mL/kg·h,尿pH值保持在7.0～7.5之间,尿比重保持在1.030～1.040之间;②观察尿色的变化,特别是有血红蛋白尿的患者,血红蛋白尿的消失是逐渐的,尿色由酱油色逐渐变清属正常的病理过程,若明显的酱油色突然变清,尿量突然变少,是发生急性肾功能衰竭的预兆,应引起高度重视[2];③加强膀胱冲洗及会阴部护理;④密切观察继发性血红蛋白尿的发生。中、重度烧伤患者红细胞在伤后12～48h后可继续受到损害,再次出现血红蛋白尿,尿中有卟啉,这种继发性损害可能比早期更严重；⑤碱化尿液,防止血红蛋白在肾小管中沉淀析出,堵塞肾小管,发生急性肾功能衰竭。

2.3高钾血症的监测及药物治疗的护理高钾血症常系少尿型肾功能衰竭早期骤然死亡的原因,一般尿量超过1000mL/d时不需要严格限钾,而尿少时须严格限钾。但是烧伤创面可丢失钾离子,烧伤后肾功能衰竭患者血钾增加较慢,有时还可发生低钾血症,因此需严密监测心电图的变化和血钾水平,及时报告医生,积极处理。若血钾水平升高,应禁止摄入含钾高的食物如橘子、香蕉、红枣等,同时注射5%NaHCO100mL,静脉滴注高渗葡萄糖和胰岛素混合液促进糖原形成,使细胞外液钾转移至细胞内;当血钾增高致心电图异常表现时,可静脉注射10%葡萄糖酸钙10～20mL,对抗K对心肌的抑制作用。

2.4透析的护理透析治疗是治疗急性肾功能衰竭的重要有效措施。凡对大剂量利尿剂反应不佳,血尿素氮超过100mmol/L,血钾高于6mmol/L,血钠低于130mmol/L,酸中毒或水过多时,均可使用透析疗法。透析前应向患者说明透析的目的和过程,避免患者紧张;同时做好透析前的准备工作。透析过程中注意观察病人的生命体征和透析设备的运行情况。对血液透析病人应注意有无热源反应、失衡综合症和症状性低血压。密切观察各项指标报警线范围变化注意动静脉压和跨膜压的变化和滤器通透情况。一旦发现脉压变化,首先应当检测血流量和血压情况,如若静压升高,应当注意静脉回路是否受阻,体外血液有无凝,观察跨膜压变化可以使我们及时了解滤器的通性是否良好,从而可以了解治疗过程中全身的抗凝结果,以便通过调整肝素量保证足够的、安全的抗凝,维持所需的最长透析时间。

2.5营养支持以往为了减轻氮质血症和延缓尿毒症,常限制蛋白质的摄入量。其结果是限制了蛋白质的摄入,体内蛋白质的消耗必然增多,致病人陷入贫血和低蛋白血症,抵抗力降低,使细菌趁机而入。因此，病人死于尿毒症者甚少,大多因败血症及其它并发症死亡。烧伤是高代谢疾病,更不可过分限制蛋白质和热卡的摄入。鼓励进食,给予低盐、易消化、高热量、高维生素、高生物效价蛋白质、低脂肪饮食[3],糖类约占全天能量的50%～55%,并根据年龄、体重和烧伤面积调整每天的热量供给;不能进食时,应用静脉高价营养,输注必需氨基酸和葡萄糖,在补充葡萄糖的同时补充胰岛素,限制输糖速度[4],控制在5～6mg/kg·min,以利于细胞分利用。

2.6防治感染烧伤败血症肾综合征的治疗关键在于控制感染,其它类型的肾功能不全,也易并发感染。因此防治感染应是治疗烧伤后肾功能不全的重要措施,遵医嘱按时按量使用有效而肾毒性小的抗生素。对各种治疗管道,如静脉通道、透析管道、导尿管等应严加保护。每班更换周边无菌纱布;每天更换管道及引流袋;留置导尿期间,每天用无菌生理盐水或其它消毒液冲洗膀胱;严格遵守无菌操作原则。加强口腔和会阴部护理,保持清洁,预防感染。病房每天进行空气消毒2～3次,更换无菌床单,保持床单位干净整洁。

2.7创面护理创面是烧伤的主要感染源,也是分解代谢的主要原因,特别是深度烧伤创面,随时都可能加重肾功能衰竭。对于创面渗出多者,可使用烤灯或吹风机吹干,保持创面敷料干燥,因湿性环境有利于细菌生长繁殖,为能尽快切、削痂创造良好条件,消除深度创面,减少毒素吸收,减轻肾脏负担,有利于肾损害的恢复。

3心理护理

烧伤为突发伤,烧伤患者的即刻反应是情感上的麻木和惊呆,接着产生死里逃生的庆幸,认为自己很快就能恢复,不能正视自己的病情。医护人员应选择合适的机会与患者交流,让他们正确认识自己的疾病,用医学知识及时给予解释,安慰鼓励,使之坚强起来。由于制动,患者丧失了独立性和能动性。换药、清创等治疗的痛苦和严格的住院规则的约束,使患者感到自己无能为力,医护人员应经常向患者解释病情和各种治疗的作用和必要性,避免刺激性语言,以增强患者的自我控制能力。针对患者因手术造成的心理压力,医护人员应及时进行心理疏导,手术前当患者被告知需植皮时,不论医护人员通过哪种途径和方式告知,患者都会产生焦虑、恐惧,意识到自己将会长期或终生残疾,感到成了家庭和社会的包袱,而悲观、失望、自卑。医护人员应了解患者背景和个性,通过和患者的谈话及客观的观察,设法让患者认识到这种想法是不合理和片面的,给患者介绍好的典型病例以树立其治疗信心,以取得患者的主动配合。

4小结

烧伤并发肾功能衰竭是烧伤外科的一个重点和难点,而且在烧伤治疗的早期和中期均有较高的发生率。多年来的临床实践证明,烧伤早期及时正确的补液抗休克,纠正酸碱平衡和电解质紊乱,积极有效的抗感染是预防和减少急性肾功能衰竭发生的关键。严重烧伤患者耐受能力差,病情变化快,死亡率高。在临床,要围绕烧伤护理的各个环节,完善各项护理措施,护理工作中做到严密观察病情变化,加强责任心,多巡视,多观察,有预见性的实施护理措施,以减少或避免并发症的发生,提高烧伤患者的治愈率。

参考文献

[1]DaviesMP.Thedialysisdebateacuterenalfailureinburnpatients[J].Burns,1994,20(1):72.

[2]许伟石.现代烧伤治疗学[M].北京:北京科学技术出版社,1995:27.

[3]黎鳌.烧伤治疗学.第2版M.北京:人民卫生出版社,1999.286-290.

[4]盛志勇,郭振荣.危重烧伤治疗与康复学M.北京:科学出版社,2000.1.