桡骨小头半脱位手法复位机制探讨

郭永昌

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0239-01

桡骨小头半脱位俗称小儿牵拉肘，是小儿骨科门诊常见病。常表现为：患儿哭闹，突然不活动患肢，维持患肘轻度屈曲、前臂旋前位，拒拿东西；X线表现正常等。多数人认为其发生机理是前臂旋前位下手牵拉所致，因此，采用前壁旋后手法复位。我们通过临床观察发现其受伤过程与前臂体位关系不大，采用前臂旋前手法复位，一次性成功率更高，应作为治疗桡骨小头半脱位首选复位方法。

1.资料与方法

1.1一般治疗

自1998～2012年间治疗本病患儿400例，男性140例，女260例；年龄1～5岁，360例，5岁以上40例；左侧280例右侧120例；初次脱位214例，再次脱位86例，2次以上脱位100例；旋前位受伤，190例，旋后位下受伤122例，体位叙述不清88例。

1.2复位手法

采用旋转手法复位：术者一手托起患侧肘部，肘关节屈曲90度位，拇指放在桡骨小头部位，协同固定患肢，轻压或不加压，另一手握住患肢腕部做前臂旋前或旋后动作，感到肘部有弹响，复位成功。

2.结果

本组病人中240例采用旋前手法复位，一次性成功222例，二次成功18例；160例采用旋后手法复位，一次成功88例，二次成功32例，复位不成功40例，后改用旋前手法复位，均一次成功。

3.讨论

3.1损伤机制

桡骨小头半脱位损伤机制众说不一，主要是对桡骨小头解剖结构认识差异造成。早期认为小儿桡骨小头发育尚不全，头颈直径几乎相等，而环状韧带相对松弛，即桡骨小头直径小于环状韧带直径，这是发生桡骨小头半脱位解剖因素[1];后来Ryansnlter等通过尸检发现小儿桡骨小头总是大于桡骨颈，比例为(1.3～1.6):1；另外一种观点认为桡骨头关节面和桡骨纵轴有一定倾斜度，其大小与前臂旋转好的有关，倾斜度的变化影响环状认定的上下活动，在前臂的旋前旋后位，这种倾斜度的可变性无疑使之易于脱位。我们认为桡骨小头半脱位的内在病理基础是桡骨头关节面的倾斜度及其在旋转活动的可变性更合理。Salter和Zaltz发现当前臂旋前位轴向牵拉上肢时，环状韧带在桡骨的附着处发生部分撕裂，使桡骨在环状韧带下方向远端移位。导致肱桡关节间隙变大，关节囊及环状韧带上部由于关节腔负压作用，放松牵引后，只需要滑过桡骨小头倾斜远端一部分关节面即可嵌顿与肱桡关节间隙，从而阻止了桡骨小头复位，造成桡骨小头半脱位。

小儿肘关节与成人肘关节相比较具有关节囊松弛、宽大，环状韧带远端附着于桡骨颈骨膜上相对薄弱，遭受牵拉机会多，再加上拮抗牵拉肌肉力量小，故小儿多发生。

本组病例中5岁以内小儿发生率为90%，5岁以上儿童期肘关节囊紧张度增加，环状韧带远端增厚，附着点增强，关节周围肌力增加，拮抗外力的作用增大，同时收牵拉机会减少，所以发病率较低，但是受到牵拉力量能够撕裂下部环状韧带时，也可导致桡骨小头半脱位；初次损伤后环状韧带修复不良，或体质较弱患儿也易发生。因此我们认为只要有足够撕裂下部环状韧带的外力，特别是旋转型牵拉力时，均可导致桡骨小头半脱位，而与前臂处于体位关系不大。

3.2复位机制

有文献强调采用旋后手法复位，却不能很好解释几乎所有病例采用旋手法成功复位；经过临床观察，旋前是否复位成功率高，是由于小儿桡骨解剖经过决定的。小儿桡骨颈关节面呈椭圆形，矢状径较冠状径大，当前臂旋转时，主要是桡骨小头发生旋转，矢状径与冠状径位置渐进性互换，导致环状韧带松紧度起伏改变，牵拉嵌入关节间的韧带；另一方面，肱桡关节同时也参与旋转，迫使嵌入的环状韧带产生滑移，两者的协同作用，导致环状韧带被迫牵出肱桡关节间隙，故只要嵌入关节间隙环状韧带组织不多，旋前或旋后手法均可解除；如果嵌入嵌入关节间隙环状韧带组织较多，只有旋前是否复位才能成功，这是因为前臂极度旋前，桡骨小头轴线外移可达约2mm,环状韧带最紧张，同时附着于环状韧带外侧的桡侧韧带也紧张，参与牵拉嵌入肱桡关节间隙环状韧带，使其逐步滑绕到桡骨颈上导致嵌顿解除，这就是为什么极度旋前手法复位成功率高的根本原因。

尽管许多文献中提到采用牵引加屈伸肘关节手法复位治疗桡骨小头半脱位，我们认为缺乏理论依据，更不符合损伤机制及复位原理；Macais等人在一次随机研究中认为过度旋前比旋后更成功[3],也有文献对旋后手法复位不成功者，强调反复进行，实质上是承认旋后手法复位成功率不高，没有明白在反复复位过程中已经包含了旋前动作，正是旋前动作才促使复位成功。所以通过临床观察实践我们认为旋前手法复位应该作为治疗小儿桡骨小头半脱位基本的首选手法。

参考文献

[1]赵忠岳,李世民.关节外科学[M].天津：天津科技出版社，2002:387.

[2]潘少川,主译.Rang小儿骨折[M].北京：人民卫生出版社,2006.3:103.

[3]王家让,李康华,胡建中,主译洛克伍德.威尔金儿童骨折[M].长沙：湖南科学技术出版社,2005.7:695.