血液透析临时血管通路的应用及护理

黄志丽马健浩

随着我国卫生健康事业的发展及临床疾病谱的变化,进入血液透析的患者逐渐增多。需接受血液透析的患者包括急慢性肾衰竭、急性中毒,脓毒血症,顽固性心衰,严重内环境紊乱,以及多种自身免疫性疾病等。维持性血液透析是治疗终末期肾脏病人的一种安全有效的肾脏替代治疗。血管通路是指将血液引出体外再返回体内的通道,建立一条有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提，故将血管通路称为尿毒症患者的生命线，血液透析护士是维护透析患者生命线的第一使者。血管通路按用途和使用寿命分为三类：临时性血管通路：包括直接动静脉穿刺和深静脉置管；半永久性血管通路（带涤伦深静脉置管）和永久性血管通路（动静脉内瘘）。国外有报道进入血液透析时有成熟血管通路者占透析患者总数的34％左右，临时性血管通路亦称紧急性血管通路，是指能迅速建立并立即使用的血管通路，主要适用于急性肾衰、慢性肾衰尚未建立永久性血管通路前，内瘘栓塞或感染需临时透析过渡等。为了能使血液透析顺利进行，在透析过程中达到一定的血流量，减少并发症，保证透析的充分性，血透室护理人员需要掌握各种临时血管通路的正确操作方法。据此，本文就临时血管通路的类型及护理方法综述如下:

1临时性血管通路（包括动静脉直接穿刺、临时性中心静脉置管）

1.1动静脉直接穿刺

1.1.1直接动-静脉穿刺血液透析患者在没有建立永久性血管通路的情况下，外周动脉直接穿刺因血管表浅、触摸清楚、操作简单方便而成为基层医院的首选。动脉穿刺以桡动脉为主,其次为足背动脉作为血管通路的引血端，有报道，直接穿刺278例，成功率为90%，桡动脉更具备这些优点,且该部位离透析机更近,固定相对方便,患者活动也少受限制,尤其血流量充沛且不容易出现足背动脉易出现的血管痉挛。静脉以同侧上肢肘正中静脉为主，其次是对侧上肢肘正中静脉或双下肢大隐静脉作为血管通路的回血端。熟练掌握穿刺技术，要做到充分暴露穿刺部位，摸清血管的走向，确定桡动脉搏动最明显的位置，先穿刺进针至皮下，然后沿血管壁进入血管，见有冲击力的回血和搏动后固定针翼。此法操作简单、快速、部位表浅，不足之处是易损伤血管、有局部出血及血肿形成，对护士穿刺技术要求较高，病人疼痛感显著，且不易固定，术后止血相对困难。

1.1.2动静脉留置针有报道，采用INSYTE型16G动静脉留置针选择表浅动脉于搏动最明显处进针，进针方法与封管类似于普通留置针。此法操作简单，不易出现严重并发症，但对护士穿刺水平要求较高。如有必要静脉端也可使用此法保留动静脉留置管。应用此法留置时间最长可达1l天，透析次数最多7次，多实用于急性肾衰病人。

1.1.3直接股静脉穿刺有报道，采用16G内瘘针行股静脉直接穿刺作抽血路行HD1078次，效果满意，无静脉炎、感染及血栓形成。静脉回路宜选用双上肢的正中静脉、头静脉、贵要静脉或对侧下肢静脉，降低血液的重复循环率。缺点是需病人较长时间4—5小时的配合(保持肢体屈膝外展外旋位)，病人易感到疲劳，有时会因按压不当造成血肿。

1.2临时性中心静脉置管

1.2.1股静脉穿刺置管主要用于需紧急抢救，神志不清、不能主动配合及不能搬动的病人或周围血管路径差的病人，使用单针双腔透析用导管行股静脉穿刺置管术，此法因安全，风险小易穿刺而广泛应用于临床，且血流量丰富，可达200ml／min以上，重复治疗时不用反复穿刺，股静脉管腔粗大、血流量大、位置固定、走行较直,因而容易穿刺,穿刺成功率高。有报道，认为该处毗邻会阴部,又受髋关节影响,导管和敷料不易固定,导管较易弯曲变形,置管处不易保持清洁,不便于观察和护理,易发生导管出口处感染及全身感染；而且患者下肢活动使导管经常处于弯曲与伸直的交替运动中,导管尖端的肝素或肝素盐水被反复挤出,血液反复进入导管致导管堵塞率明显增高,留置时间相对缩短。且穿刺针价格较贵，导管易折且不易固定，病人活动相对不便。另外操作时易误穿入股动脉。股静脉穿刺术引起腹膜后血肿。

1.2.2锁骨下静脉置管此置管血流量充足，适用于各种需要建立临时性血管通路的情况，多选用右锁骨下静脉穿刺。采用涤纶套单针双腔透析导管不易发生局部感染，易固定、美观、活动方便，患者乐于接受。其缺点是操作难度大，血胸、气胸、臂丛神经损伤等并发症发生率高(42％-50％)，且易发生深静脉血栓和相应血管的狭窄、导管功能障碍。

1.2.3颈内静脉置管颈内静脉置管是目前置管最常用的血管通路。此置管血流量充足、恒定，不受体位影响，穿刺部位易固定，便于护理，感染发生率低，留置时间长，可重复置管。并且此法操作简单，导管不易扭曲，尤其是右侧颈内静脉置管，不易损伤胸膜，静脉走行直，血流方向与重力方向一致，血栓形成和血管狭窄发生率低。何涛等。报道最长置管时间为62个月,尤其右侧颈内静脉置管成功率高,不损伤胸膜,一般不会发生血气胸,特别适宜于血管条件较差的慢性透析患者,为择期动静脉内瘘手术争取更多的时间。但颈内静脉置管如果操作不当可以引起严重的并发症,如:血气胸、气(血)栓塞、胸导管损伤、喉部血肿和喉返神经损伤、心包填塞等。

1.2.4颈外静脉留置导管颈外静脉是人体最大的浅静脉，显露明显，穿刺导管可在直视下进行，操作相对比较复杂，有一定危险性，但血流量比较充足，可达200-300ml／min。缺点是需反复试针，易形成血肿。个别患者可发生上腔静脉破裂出血,临床较少用于血液透析。

2临时性血管通路的护理要点与体会

2.1动静脉直接穿刺的护理

2.1.1直接动静脉的穿刺护理:对首次血液透析治疗的病人做好解释工作，向病人和家属讲解血液透析治疗的目的、意义、必要性，向病人讲解穿刺肢体严格制动的重要性，为了防止病人不经意或熟睡时肢体移动导致穿刺针移位，常用绷带固定患者穿刺侧手掌于床旁。

2.1.2严格执行无菌操作：穿刺前可用1%利多卡因0.5-1ml做局部麻醉.以减轻患者局部疼痛。

2.1.3熟练掌握穿刺技术:一般选择桡动脉或足背动脉,①由熟练掌握穿刺技巧，经验丰富的护士穿刺，特别是对同一病人每次固定专人穿刺；②亦可选用动脉负压进针法.提高一次穿刺成功率，减少局部出血及血肿形成。便于以后反复穿刺,避免损伤其他血管,血流量充足(150-300ml/min),能满足透析要求

2.1.4透析过程严密观察穿刺部位，如有渗血及时处理。如有血流量不足(<150ml／min)，及时调整针尖位置，如果是血管痉挛予局部热敷，必要时用血管解痉药。刚开始血液透析时血流量欠佳，大多是血管痉挛所致，只要穿刺到位，血流量会逐渐改善。值得注意的是如果经反复调试针头效果不理想应迅速建立另一通路，以免使透析管路内的血液因时间过长而凝血。

2.1.5透析结束后的护理拔针前针眼外贴创可贴1张，用弹力胶布半环压，再使用绷带包扎止血。动脉点压迫2-4小时拆除绷带，静脉点压迫10-20分钟即可。之后24小时内对穿刺部位做好动态观察观察局部有无渗血、肢体有无肿胀、皮肤颜色及末梢循环情况，发现异常及时处理。48小时内穿刺肢体禁止测血压及一切穿刺以免形成血肿。血肿一旦形成，给予局部冰敷后用新鲜马铃薯薄片敷于患处，2-3小时更换一次，24小时后改用湿热敷以减轻疼痛，加快对血肿的吸收。或在透析结束24小时后，可用温水对穿刺部位进行热敷，3～4小时/日，以减少瘢痕形成和提高穿刺成功率。

2.2临时性中心静脉置管的护理

2.2.1导管的护理透析接管时严格无菌操作技术，必须带无菌手套，铺无菌巾，用无菌纱布拧开肝素帽，常规消毒后用注射器抽吸上次封管时注入的肝素盐水，判断导管通畅情况，确定无血栓后夹管，从静脉端注入首剂肝素，连接透析管路开始透析。各接头用无菌纱布包裹在用治疗巾覆盖。透析过程中加强观察，如遇血流量不足可能为导管侧孔紧贴血管壁所致，可调整置管位置和方向、病人体位，保证血流量。透析结束后用肝素盐水封好管，预防血栓形成。

2.2.2导管留置期间的护理

2.2.2.1防止导管血栓形成置管后避免过度活动和局部受压，因其可引起静脉压力过高导致血液反流，易引起出血或血栓的形成。如导管已发生了血栓，采用揉摩回抽法可恢复导管功能。透析结束后用生理盐水注射液冲净导管内血液，再用肝素盐水行正压封管，注入量据导管容量而定，一般为1.5-2.0ml，盖好肝素帽。对于肝素盐水的浓度各文献报道均有不同。有报道，采用生理盐水10ml加肝素60mg封管未出现凝血现象。有报道研究证明,1%肝素盐水可以预防颈内静脉导管血栓形成,而不必次日再打开导管注入肝素。封管后立即夹紧管道,拧紧肝素帽。封管过程中应动作迅速严防空气进入导管引起空气栓塞;置管后避免过度活动和局部受压,以免静脉压力过高,导致血液反流,导管内血栓形成而堵管。我院一直采用生理盐水8ml加肝素100mg的肝素浓度双腔正压封管，从未发生过凝血。在封管过程中应严防空气进入，避免空气栓塞，防止血液回流，避免导管内血栓形成而堵管。

2.2.2.2溶栓方法尿激酶对导管内血栓的治疗效果已得到公。美国肾脏病基金会K/DOQI指南建议对临时性中心静脉插管使用尿激酶溶栓的方法之一是:(1)尽量吸出导管内肝素;(2)用≤3ml注射器缓慢注射尿激酶(5000U/ml),共1ml进入阻塞的导管;(3)如果需要的话,按管腔容量用生理盐水稀释尿激酶,然后缓慢注入导管并将其充满;(4)每10min注入生理盐水0.3ml共2次,使尿激酶达到导管远端;(5)抽吸导管;(6)必要时重复上述步骤。对于有纤维蛋白鞘形成的导管,可以从导管动脉端输注尿激酶,剂量是20000U,输注6h。有文献报道,尿激酶溶栓治疗导管内血栓形成的成功率为70%～90%。

2.2.2.3防止局部感染每次透析时都应打开无菌敷料观察伤口有无出血、红肿、渗出和导管脱落，严格消毒伤口周围皮肤，更换无菌敷料并妥善固定。使用一次性肝素帽。如病人出现全身寒战、发热，导管穿刺处有分泌物，血培养阳性，应立即拔管并予全身抗感染治疗。

2.2.2.4留置导管创口处的护理向患者做好健康教育,嘱其保持局部清洁、干燥。每次透析前均应打开敷料,注意观察创口有无出血、红肿、渗出和导管滑脱。严格消毒创口周围皮肤,并更换无菌敷料妥善固定。若创口出现红、肿、热、痛，可涂抹百多帮抗生素软膏；若置管患者每次透析期间出现畏寒、发热等症状,在排除其他感染的前提下,应首先考虑留置导管内感染的可能,立即通知医生,予以拔管,并将留置导管前端剪下做细菌培养；同时,根据医嘱给患者抗感染治疗。

2.2.2.5防止导管意外脱出导管留置期间应限制病人剧烈活动或做下肢大幅度活动。我们在临床工作中嘱病人在活动前先用手按压住置管处敷料，大大避免了这种意外。若遇导管不完全向外脱出时切不可将导管推入体内，以防感染。遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点约30分钟待出血止住后消毒创面，用无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。

3小结

目前，国内临床上采用的临时性血管通路大致分为两大类：各种直接动静脉穿刺和中心静脉置管．通过比较看出虽然直接动静脉穿刺方便、用时短，成本也低，但存在血流量不稳定、易损伤血管等缺点。而中心静脉置管中锁骨下静脉置管和颈外静脉留置导管因其血管内压力为负压，易致空气进入具一定危险性，且易并发血栓、导管内凝血、气胸、血肿、感染等；股静脉插管和颈内静脉留置导管则因操作简单、一次成功率高、安全系数大、并发症少而在临床中被较多采用。当然，在实际工作中医护人员应根据病人的不同病情及血管条件、治疗目的等进一步选择更有利于病人的血管通路建立方法，并做好相应的护理工作，减少并发症的发生。同时，肾科医师应早期发现肾病患者并监测其肾功能，及时建议患者进行血液透析前永久血管通路的准备，减少临时性血管通路的使用，以降低相关费用和平均住院日，改善尿毒症患者的生活质量和预后。

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