中医“治血先治肝”理论问题研究

彭洋滨

【摘要】血是由脾胃等器官消化饮食后，运化水谷精微，化生营气，上输到心肺，再经肺的“气化”作用而成。所谓“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”。血除可营养全身组织外，尚主宰其他重要功能，如目之视物、足之步行、掌指的握摄活动、皮肤的感觉等。如果出现血虚、血热、血寒、血瘀等病证，则人体阴阳会受到极大影响，更有可能导致生命危殆，所以血是人的生命之本。对血分之病变，中医主张“治血先治肝”，因肝藏血，五脏功能的协调发挥，均依赖血之濡养，肝之功能正常，血之功能也随之协调。故“治血先治肝”是中医很重要的诊治思想。

【关键词】肝藏血血证治血先治肝理论探讨

【中图分类号】R2.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）25-0070-02

一、肝主疏泄

（一）调节情志活动

肝疏泄正常使人气血调和，精神愉快，心情开朗，不易郁怒，否则肝气郁结，肝气实而怒，最终可导致肝阳上亢。《类证治裁•肝气》云：“肝木性生散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳、为胀、为呕吐、为暴怒胁痛。”肝郁致怒以女性患者居多，尤其在更年期，因任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，情绪不稳定，易于激动而导致本病如青年妇女多见梅核气、痛经、乳房结块等。故常用《景岳全书》柴胡疏肝散化裁治疗，方中柴胡条达肝气，疏理气滞，配以青皮、陈皮、枳壳、川芎、香附、白芍、木香、延胡索增强行气疏肝、活血止痛之效，郁金则为血中气药，既能入气分行气解郁，又能入血分凉血破瘀，少佐栀子泻火除烦。“治血先治肝”，肝郁解则气行，气行则血行，故病自愈。

（二）促进脾胃消化吸收

脾胃气机升降依赖肝疏泄功能的正常。脾胃同属后天之本，脾气主升，胃气主降，互相协调，共同完成人体对水谷的消化输布。临床上消化功能的失调常与肝脾不调有关。例如肝气乘脾之泄泻，每当情志抑郁、恼怒或精神紧张时则腹痛泄泻，治以抑肝扶脾，常用痛泻要方化裁。

（三）调畅气机，维持血液运行

“气为血帅”，肝疏泄正常，气血和调则血行不怠。血行于脉道，有赖于肺之宣降，脾之统摄，心之推动，肝之疏泄，血虚或瘀血，主责于肝，因为心行血于脉道，脉道系肝之筋膜也。肝既助脾胃之运化，又辅君主之司神，情志畅达则气机调畅，血亦和顺，经脉血液流行自无瘀阻之患。久病胃脘痛、少腹痛，多为血瘀所致，气滞则血瘀，故调理气血以疏达肝气为主。

1.胃脘痛

忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛。《沈氏尊生》认为，胃痛，唯肝气相乘为尤甚，以本性暴，且正克也。若肝失疏泄，气机不畅，气滞日久，血行瘀滞，或久痛入络，胃络受阻，均可导致瘀血内停，发生胃痛。如《临证指南医案•胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。故用失笑散合丹参饮活血化瘀，和胃止痛。失笑散中生蒲黄能破血行血，五灵脂散血通痹，都入足厥阴肝经，所以能祛除瘀血而止胀痛，并治产后血晕。丹参饮用丹参活血去瘀，檀香理气止痛。砂仁温胃行气，妇人心胃之痛更有效。《太平圣惠方》有“金铃子散”，方中金铃子疏肝泄热，延胡索理气活血止痛，古人有“心痛欲死，速觅延胡”之说法，故治疗肝胃气痛，疗效可靠。

2.少腹痛

少腹痛多为血行瘀滞，经络不通所致，故可用王清任之少腹逐瘀汤治疗。方中的药物均为疏肝理气、活血化瘀、通经止痛之品，适用于少腹有积血的痛经。已故名医罗元恺教授有一方由失笑散加减而成的田七痛经胶囊，方中药物皆入肝经，使肝血和调，疏泄正常，瘀去痛消，专治妇人寒凝所致的痛经或产后腹痛。

（四）协调水液代谢

“气行则水行”。肺、脾、肾功能失调是水液代谢产生障碍的根本原因。肝主疏泄，对水液代谢有间接调节作用。气属阳，津液属阴，而“津血同源”，故水之留止，全赖于气，气行则水行，气滞则水聚；又关系血，络畅血顺水自行，络阻血滞水自停，所谓“血不利则为水”是也。《丹溪心法》云：“气顺则一身之津液也随气而顺矣。”若肝疏泄适度，则气机冲和，行水推血，湿无所聚，络无所阻，肿难成矣。有鉴于此，对病情随情绪变化有轻重，水肿以下肢为甚，胸闷胁胀，妇女伴有月经不调，经期乳胀，脉弦细者，应着重疏肝理气。气调则水行，不利水而肿自消。入肝经的木香、陈（青）皮、砂仁、香附、川朴、枳壳、腹皮等药便在疏肝理气化水中屡建奇功。

二、肝藏血

肝藏血，肾藏精，精可以化血，血也可以化精，所以有“精血同源”之说。精血是脏腑功能活动的物质基础，精血的盈亏是人体健康与否的重要标志之一。由于肾主藏精，肝主藏血，故临床热盛迫血妄行的出血证主责肝不藏血。治以清肝泻热，凉血止血。精血不足者往往需要用补肝益肾法来治疗。

1.（一）血证

治疗应遵循3个原则：①治火。火热熏灼，损伤脉络，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。②治气。气为血帅，气能统血，血与气休戚相关。故《医贯•血证论》说：“血随乎气，治血必先理气。”对实证当清气降气，虚证当补气益气。③治血。《血证论•吐血》云：“存得一分血，便保得一分命。”血证中，以肝火旺而迫血妄行为多见，所以，“治血先治肝”又是治疗的一大准则。

1.衄血

《素问•气厥论》云：“脾移热于肝，则为惊衄。”张景岳点注：“脾移热于肝，反传所胜，热之甚也，肝藏血，病主惊骇，邪热搏之，则风火交作，故为惊，为鼻中出血也”。“证属肝热上扰，迫血妄行。用犀角地黄汤清热凉血。临证加入凉血止血的白茅根、藕节、仙鹤草及引血下行的牛膝，效果甚佳。”《素问•金匮真言论》曰：“春气者，病在头，故春善病鼻衄。”王冰点注：“春气，谓肝气也。”张志聪点注：“春气主升，阳气在上，病在气者病在头。”用龙胆泻肝汤清肝泻火，凉血止血。方中龙胆草泻足厥阴肝经之火，柴胡清足少阳胆经之热，黄芩、栀子、生地清热止血，余药清肺与三焦之热，使上炎之肝火降，热从小便而出。

2.咯血

多为肝火犯肺所致，此肝火又以肝肾阴虚火旺者俱多。《景岳全书》有云：“血本精类，而肾主五液。故凡病血者虽有五脏之辨，然无不由于水亏。水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥则络伤而嗽血。”故宜壮水补阴，凡一阴煎、六味地黄汤、麦门冬汤均可，临证灵活化裁应用，常用药有生地、旱莲草、麦冬、紫珠、大青叶、炒栀子、竹茹，疗效甚佳。

3.吐血

多为肝火犯胃所致。《素问•举痛论》曰：“怒则气逆，甚则呕血。”张志聪点评：“怒为肝志，肝主藏血，怒则肝气上逆，故甚则呕血。”可用龙胆泻肝汤泻肝清胃，凉血止血，也可用丹栀逍遥散泻肝降逆，清热凉血。出血多者配合冷冻疗法。临床治疗证明，大黄入肝、肾经，性味苦寒，单味治疗上消化道出血有明显疗效。

1.（二）不寐

肝血不足，血不涵魂，治当养血安魂。肝体阴而用阳，藏血而舍魂，易动而难静。人卧血归肝，魂也随之归肝，潜藏涵养于血中。若年老正虚或素禀肝血不足，或久病失血，肝血亏损，血亏气郁，夜卧则血难归肝，魂不归藏而病不寐。可用养血安魂汤（当归、酸枣仁、川芎、何首乌、柏子仁各10g，白芍、熟地、阿胶、黄芪、桑椹子各15g）。本方以四物汤补血养血，何首乌、阿胶、桑椹子补肝血，安心神；酸枣仁入心肝，养心补肝安神，同柏子仁共安神志；用黄芪者取其补气生血，与当归同用可使气生血长，血旺则魂有所附，夜卧而归舍于肝。

1.（三）阳痿

《素问•五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”以此推之，阴茎受血而能勃举，血少而回缩。肝血充盛，疏泄有权，宗筋充盈有度，阴茎才能举缩合时。若肝血亏虚，宗筋失养或肝失疏泄，血不达筋，或肝脉瘀阻，宗筋失充，均可导致宗筋充盈不足而引起阳痿不举。补血养肝法适用于肝血虚引起的阳痿，症见阳事不举，眩晕，失眠多梦，筋脉拘急，腰膝酸痛，四肢无力，爪甲不荣，面色苍白，舌质淡，脉虚弱。可用四物汤加味补血养肝：当归15g，川芎8g，熟地15g，白芍20g，何首乌20g，鸡血藤30g，红参10g，白术15g，杜仲10g，肉苁蓉15g，大枣10g。方中四物汤补肝血，鸡血藤补血通络；红参、白术益气健脾，以资生血之源；何首乌、杜仲、肉苁蓉补肝肾、强腰膝。本方能使肝血充盈，宗筋得养，诸症自除。临证治疗，可适当配食海马炖鸡或鹿茸炖鸡，效果则更佳。

三、结语

“治血先治肝”作为中医学重要的诊治思想已流传了多年，是祖国医学的精粹。五脏六腑经气之流通，生理功能的正常发挥，四肢百骸、五官九窍的濡润，大脑的思维，筋骨之活动，人体正气的强弱等都与血息息相关，而“肝主疏泄”、“肝主藏血”、“肝主冲脉”、“冲主血海”、“冲为十二经之海”，因此，“治血先治肝”在中医临床治疗中占有极其重要的地位。

参考文献

[1]马月香.肝主藏血机理新探[J].中医药学刊,2005,(01).

[2]徐经世.中医肝病的内涵与外延探析[J].中医药学刊,2005,(02).

[3]张安玲.“调血者求之于肝”集释[J].中医药学刊,2003,(12).

[4]傅陆,杜凯.治血先治肝的生理功能及其临证应用[J].实用中医内科杂志,2002,(03).