基层医疗机构如何深化医药卫生体制改革

杜锐丽彭灵超

【摘要】我国医药卫生体制改革关乎13亿国人的切身利益，与全社会的和谐稳定息息相关。自新医改方案公布以来，在基层医改取得一定成效的同时，改革相关的配套政策并没有同步跟上，与民众的期望值存在相当大的距离。本文结合基层医疗单位推行医改政策的现状，对基层医疗机构的发展定位、医改相关配套政策、基本药物制度、基层医疗机构供给能力和医改主体积极性等方面进行探讨，解析基层医疗机构现阶段落实医改政策存在的问题和困难，并提出解决问题的建议，以便更好的推进我国医药卫生体制改革。

【关键词】【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）06-0163-02

十八大报告中指出要坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，为人民群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，同时提高医疗卫生队伍服务能力，不断加强医德医风建设。

我国医改关乎13亿人的切身利益，与全社会的和谐稳定息息相关。在对自2009年开始实施的医改进行反思和总结后，新医改成效如何一直是民众关注的话题，医疗问题始终是当前民生问题的难点之一。自新医改方案公布以来，在基层医改和全民医保等保障制度改革取得一定成效的同时，相关的改革配套政策并没有同步跟上，与民众的期望值仍有相当距离。目前医改需要在若干试点之外寻求更新、更明确的思路。

1基层医疗机构的发展有待合理定位医改后，基层医疗单位的定位从以往以医疗为主转到目前以公共卫生为主，从以往以治疗为主转到目前以预防为主，其原因和结果都是将公共卫生提到了一个十分重要的位置，医护人员也因此需要且必须要将大部分时间花在建立健康档案上，有的甚至在纸质档案上花了大量功夫。在信息技术高度发达的当今社会，电子档案以其方便、快捷的调阅、更新、保存、打印优势已经完全能够取代并优于纸质档案，部分地区仅仅为了体现工作痕迹而一再要求纸质资料的手工填写，这不仅是对日益匮乏的物质资源的浪费，同时也是对严重不足的医疗资源的浪费。因此，现代信息技术的大量投入并加以充分有效的利用，加上与之相适应的管理，才是档案管理的根本需求。

事实上，现阶段居民同样需要方便、安全、高质量、低费用的基本卫生保障，离开了医疗这个根本，仅强调公共卫生服务，难以取得居民认同和信任。用百姓的话说“你连病都看不好，我要你管理干什么”。

按医改的定位和未来发展趋势，基层医疗机构不能开展手术，不能引进超过医院级别规定的诊疗设备，并控制医保就诊总量，这与周边没有技术过硬的综合或专科医院的居民的需求背道而驰。

目前，建档率不应成为考核的主要目标，居民的医疗需求与供给同样是现阶段的主要矛盾。居民对建档管理的接受度不高，基层工作难度大，即使勉强建档，基层医院几十名医务人员要面对几万名目标人群开展一对一服务，根本没有能力开展好后期管理，为了达到所谓的管理目标，大家不得不对服务质量大打则扣，这无形中也成了医患矛盾的一根导火索。同时基层医疗卫生机构的定位让基层全科医生不能有效提升和发挥自身的专业技能，医务人员考虑去留以谋求更好的发展，造成了人员的流失，让本来就人员紧缺的基层医疗单位技术力量更加薄弱。

2医改相关配套政策有待进一步完善2.1财政补助政策按医改的定位，基层医疗单位为非营利性卫生机构，特别是实行药品零差率后，强调了基本药物的使用率，实施了药品零差率的财政补助，但却忽略了由于基药制度实施带来的基层医疗机构病员量的流失和药品使用量的减少，导致基层医疗单位自我补偿能力的大幅下降。同时，基层医疗单位日常的水电支出、诊疗设备日常的更新维护费用以及次均诊疗发票成本等相关支出并未减少，政府部门也无相关优惠政策，基层医疗卫生机构负担明显加重。

2.2人员配置政策按照医改要求，基层医疗单位较原来多负担了大量的公共卫生服务项目，工作量大幅提高，加上居民对公共卫生服务项目的不配合、不支持、不理解，工作难度系数也较基本医疗大，但是人员配置的配套调整却没有同步跟进，如：工作人员数量无增加，开展工作的仪器设备的现代化程度不高，重复无效工作多，不能充分节约人力资源。为完成工作任务，原本休息就得不到保障的医护人员只有一再地挤压业余休息时间，造成了职工不堪重负，严重影响了工作热情和信心。

2.3人才培养及储备政策在医改中提出要加强基层医疗单位的人才培养力度，提高技术水平，壮大人才队伍。但在实际的操作中，基层医疗单位在事业单位岗位设置中的中、高级比例最低，专业技术人员的晋升难度较大。随着新录用人员学历层次的提高，专业技术人员晋升上一等级职称的年限缩短。由于基层医疗单位中、高级职称数额有限，无法满足聘用需要，导致许多专业技术人员无法实现职称晋升，晋升排队时间有的需要数年，从而影响了人员的发展，严重挫伤了专业技术人员的积极性也导致了基层医疗机构人才的流失。同时没有相应的人才培养经费保障制度，基层单位又受到自身经济能力的制约，自我培养能力较差，导致现阶段医护人员在基层单位的发展空间依旧较小，与基层人才储备背道而驰，与医改目标不相符合。如果能在职称晋升的条件中改以单位聘任时间为准为以个人符合聘任时间为准，或直接取消基层卫生单位中高级职称名额限制，符合一个聘任一个，将有利于提升基层人才的学习积极性，同时也更利于留住基层人才。

3基本药物制度有待进一步合理调整基本药物制度是解决人民群众最关心、最现实利益问题的民生工程，是解决群众“看病难、看病贵”的一项重大改革举措。但在具体的操作过程中出现了一定问题。

3.1厂家调整由于一个品种规格的药品只能由一个厂家中标，导致个别地区出现药品生产企业为中标故意压低价格、超低价竞标，中标后又迟迟不予供货，使医生面临有病可看，无药可用的尴尬境地。独家中标还导致一些知名厂家的药物未进入药物目录，由于医院只能销售招标药物，使某些慢性病患者因改变以往用药习惯后出现不适。有调查显示约有24%的患者对现在的药物不满意，对药品质量和药效提出质疑。

建议对经过多次采购价格基本稳定的基本药物和独家药品实行国家统一定价；也可探索以省（区、市）为单位，直接与生产企业议定采购价格；对少数基层医院必需但用量小、市场供应短缺的基本药物，可采取招标定价生产等方式予以保证供应。同时，加强基本药物招标评审制度的建设和监管，对竞标价格明显偏低的基本药品要进行综合评估，优先采购达到国际水平的仿制药，激励生产企业提高基本药物的质量，从而避免恶性竞争；建立基本药物招标诚信机制，严格执行诚信记录和市场清退制度，对假劣、回收药品市场等违规行为，按照相关规定严查、严办，并定期向社会公布。

3.2药物品种的调整据有关部门统计，约68%的患者因药物品种不全对医院的服务不满意，甚至有些日常最基本的感冒用药、妇科用药、外用药等都不包含在药物中标目录中，由于此原因许多患者与医院发生纠纷；另一方面治疗药物不足，原本能在本院治疗的疾病现在因没有药物而被迫转院，造成患者对医护人员不满，认为在故意推诿病人，从而产生医患纠纷。建议根据不同地区病员结构的不同和医疗资源需求的不同调整基药品种。

3.3医保报销范围调整我国的医疗保障制度已经全面覆盖城乡居民。随着基层医疗单位门诊统筹的启动，以及对基层医院门诊住院报销比例的倾斜，群众的就医需求得到了有效释放。但基本药物制度内的药物品种未与医保报销品种有效衔接，在原本基本药物目录药物品种有限的情况下，部分基药品种还不能参与医保报销，某些基药品种在住院报销范围内而不在门诊__________报销范围内，导致患者用药的可选择余地进一步减少，进而加大患者与基层医疗单位产生矛盾的可能性。最终的结局是社区居民反映“就医方便了，但是看病更难了”，基层医生反映“有病可看，无药可用”。

4基层医疗机构供给能力建设有待提高2009年中央宣布增加投入8500亿进行医改，很多人认为“看病贵、看病难”问题会有很大程度的缓解。但事实上，由于医疗界先进仪器设备的研发并投入使用，使得疾病诊疗手段不断进步与发展，人类疾病谱不断刷新，随之新特药不断推出，为适应医疗界这一进步，基层医疗机构的投入需求也不断提高。而医改中，国家仅将1/3补给了供方，而将另外的2/3补给了需方，加上国家GDP的增加，使得原来很多不看病的、看不起病的人群回到医院，使得医疗投入与需求失衡。结果，病人要么对基层医疗机构不满，要么涌向上级医疗机构。

5基层医务人员参与医改的积极性有待进一步调动医药卫生改革是长期、艰巨的制度改革，需要全社会的力量共同参与，其中医务人员作为医改的主体，其积极性的高低将对改革的成败起到至关重要的作用。现阶段医疗环境持续恶化，医疗纠纷不断增多，针对医院及医务人员的暴力攻击愈演愈烈，医生被侮辱、殴打致伤、致残、致死屡见不鲜，医务人员的生命及安全受到前所未有的威胁；医生工作量大，休息时间难以保障，长期处于超负荷状态；医生学历层次相对较高，就职前成本投入大，就职后工作压力大，晋升难度大，但收入却不与之成正比，尤其是基层医务人员收入较低，生活压力较大。经过几年的医改，基层医疗单位的工作人员现状没有得到有效的转变，医务人员的价值__________没有得到真正的体现。同时在改革推进的过程中没有看到改变现状的希望，导致作为医改主体的医务人员参与医改的积极性不高。

总之，深化医药卫生体制改革我们应该认识到：加快信息化建设、基本医疗与基本公共卫生服务并重、逐步完善并跟进居民健康档案管理，提供适宜当地医疗卫生发展的诊疗服务项目是目前基层医疗机构的发展定位；完善财政补助政策有利于减轻基层医疗机构负担；出台合理的人员配置政策和人才培养及储备政策有利于提高基层医务人员工作和自我提升的积极性；改进基层人才职称晋升配套政策有利于留住基层人才；合理调整基本药物制度，并实现基本药物制度内的药物品种与医保报销品种的有效衔接，让“医生有药可选，病患有药可用”，有利于减少医患纠纷，缓和医疗环境；加大对基层医疗机构供给能力的建设，包括基础设施、人员配置、技术能力、药物供给以及服务功能的整体建设，才能实现医疗供需平衡；严惩伤医事件，改善医疗环境，提高医务人员地位，增加医务人员收入，才能提高医改主体参与医改的积极性，从而推动医改走向成功。

党的十八大全面描绘了医药卫生改革的宏伟蓝图。目前，医改已进入了进一步推进的关键时期与深水区。作为影响广大人民群众切身利益的重要民生问题，无论遇到多大的困难与阻力，我们都需劈开荆棘寻找出路，特别是与群众联系最为密切的基层医疗服务，更需在改革中寻找一条更加适合自身发展的道路，让医改革的成果惠及到广大人民群众，为践行党的群众路线教育实践活动提供最强大的民生保障。