腹外疝治疗

史金发

【中图分类号】R656.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0157-02

【摘要】腹外疝是由腹腔内脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。腹外疝是腹部最常见的一类疾病，其中以腹股沟疝发生率最高，占90%以上，其次是股疝占5%左右，较常见的腹外疝尚有切口疝、脐疝和白线疝。此外，尚有类别甚多的罕见疝。绝大多数腹外疝病例并无明确病因，其发生与该处腹壁正常强度减弱和腹腔内压力过高两类因素有关。依据疝内容的病理变化和临床表现，腹外疝尚可分为易复性疝、难复性疝、滑动性疝、嵌顿性疝、绞窄性癌。

【关键词】腹外疝类别治疗

一、腹股沟斜疝

【诊断】

(1)大多数病人早期无自觉症状，偶尔感到腹股沟区钝性疼痛，站立、负重或过度用力时加重，平卧后好转。

(2)可复性疝决定性的症状是腹股沟区有一肿块突出，开始时仅在病人站立、劳动、行走、跑步或剧咳时出现；平卧后，突出的肿块可以自行回复，消失不见(即可复性疝)。

(3)难复性疝病程较久者，疝内容物与疝囊内壁经常摩擦，发生轻度炎症，逐渐形成粘连，疝内容物不能完全回纳。

(4)嵌顿和绞窄多数并无明显诱因，也有确因强度劳动或使腹内压力骤增的动作时发生。

【治疗】

1.疝带治疗适宜于年老体弱或身患其他重病不能施行手术者胃。长期使用疝带后，可使疝囊颈部因反复摩擦变得肥厚坚韧，从而促使疝内容物与疝囊内壁发生粘连，形成难复性疝。

2.嵌顿性疝的手法整复法腹股沟斜疝一旦嵌顿，须立即施行紧急手术，加以解除，以防止肠段坏死。仅在少数情况下，可以试行手法整复。

3.手术疗法术前先治疗好诱发腹内压增加的一些因素如慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水等。妊娠和局部皮肤有感染时，应推迟手术时间。

二、腹股沟直疝

【临床表现】

直疝疝块呈半球形，位于耻骨结节上方，在病人直立时出现。平卧时，由于疝囊颈宽大，多能自行回入腹腔而消失.不需手法进行复位。回复后，用手指插入腹股沟管外环，常可扪到后壁有较大缺损。嘱咳嗽，有膨胀冲击感。直疝极少发生嵌顿，从不下降入阴囊。

【治疗】

采取手术疗法，主要环节是修补、加强Hesselbach三角，一般可施行无张力修补手术。直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等)，加以处理。

三、股疝

【临床表现】

1.股疝多见于中年以上的经产妇女，右侧多见。

2.股疝疝块一般不大，呈半球形隆起，位于腹股沟韧带下方，卵圆窝处。

3.症状轻微，常不为病人注意，特别在肥胖者更易疏忽，仅在久站或咳嗽者，略有坠胀感。

4.疝囊颈较狭窄，咳嗽冲击感不太明显。

5.早期易回纳，由于疝块外有较多脂肪组织，疝块并不完全消失。往后，疝囊易与大网膜发生粘连难以回纳，成为难复性疝。

6.股疝极易发生嵌顿，且迅速发展为绞窄。

7.疝块突发嵌顿，引起局部剧烈疼痛，出现明显的急性肠梗阻症状。腹痛可以十分剧烈，以致有些病例，可掩盖局部症状，特别对于没有股疝病史的，极易漏诊。因此，凡急性腹痛病人，特别是妇女，一律须检查卵圆窝部。

【治疗】

股疝易嵌顿，又易发展为绞窄，应早期予以手术治疗，最常见的手术方法是McVay修补术。有两种手术径路：腹股沟上切口和腹股沟下切口。

四、嵌顿和绞窄性疝

【临床表现】

疝块突然不能回纳，出现明显疼痛，疝块坚实变硬，触痛明显，咳嗽时疝块无冲击感。如嵌顿的是肠袢，则出现典型急性肠梗阻症状，属于闭袢性肠梗阻，有时甚至可以掩盖局部症状。Richter疝临床多见的是嵌顿仅及肠腔1/3以内，则一般不引起完全梗阻。嵌顿性疝多数并无明显诱因，也有因强度劳动或使腹内压力骤增的动作时发生。

【处理要点】

1.对嵌顿疝施行手法复位前一定要确认无疝内容的绞窄坏死。

2.腰麻安全并可有助于消除梗阻所致的肠痉挛及松解卡；紧的疝环，老年患者可用局麻。

3.应在直视下剪断疝环，解除嵌顿。切勿误伤肠管。不能迁扯肠管缩入腹腔内，并且还须将全部被嵌顿的肠袢，连同其近远端正常的肠段各约20cm，自腹腔拖出显露在切口外，观察其活力。有少数嵌顿性疝，因麻醉的作用，疝环松解，肠管缩回腹腔，则必须重新拖出肠管，辨认被嵌顿过的肠段，是否有坏死和失去活力的情况。

4.如肠管已有坏死，或已失去活力，或高度怀疑其无生机时，均须将其切除，进行端端吻合。

5.病人情况不容许做肠切除吻合时，将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹壁外，其近侧端插入肛管减压，解除梗阻。待1～2周后，病人一般情况好转，再施行肠切除吻合术。

6.凡施行肠切除吻合的，手术区污染严重。在高位结扎疝囊后，一般不宜做修补术，以免感染，造成手术失败。

五、腹股沟滑动性疝

腹腔后位的脏器，在疝的形成过程中，随后腹膜壁层而被下牵，滑经疝门构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。绝大多数是男性，常见于50岁以上。

【临床表现】

患者多肥胖。疝右侧多见，疝块巨大柔软，多坠至阴囊。内容多为盲肠及其相连的回肠、阑尾、升结肠等。在左侧则为乙状结肠与降结膀，疝囊内活动的内容一般较多如大段回肠，可以回纳；但其滑动的腹膜后内脏如盲肠，则始终不能回复，构成难复性疝。滑动性疝发生嵌顿较少，手术前难以确诊，多在术中发现。

【治疗】

手术重建完整疝囊，荷包缝合以关闭腹腔。然后施行无张力修补腹股沟管。

六、复发性腹股沟疝

【诊断】

1.腹部切口疝一般多见于纵切口，多发生于手术后几个月内。

2.疝囊多不完整，疝环较大，不易发生嵌顿，内容多为大网膜和小肠，可与疝囊壁发生粘连，形成难复性疝。

3.症状及体征

(1)腹壁切口有肿块突出，在病人站立、行走、用力时更为明显，平卧时则消失。

(2)小的切口疝无其他症状，大的和巨型切口疝可引起腹部不适和牵拉感，并有消化不良、腹胀、腹部隐痛和慢性便秘等。

(3)切口疤痕处可见肿块，柔软，大者直径可达10～20cm，甚至更大。疝内容物回纳后，可清楚地摸到疝环边缘。有时疝内容物为小肠，可见蠕动波及听到肠鸣音。

【治疗】

主要是手术治疗。仅在年老体弱，不能忍受手术，或有顽固性剧咳，不能控制者可使用弹性绷带包扎。手术疗法有两种：一是单纯修补，二是成型术。

参考文献

[1]张应天.规范腹外疝的手术治疗《腹部外科》1999年第12卷第6期.

[2]樊友本,冯昌宁,黄玉耀,秦环龙.无张力疝修补术治疗腹股沟区疝[J];上海医学;2003年09期.

[3]李力人,黄奕华.腹股沟疝无张力疝修补术与Bassini修补术的比较[J];中华普通外科杂志;2001年10期.

[4]李文静,姚红,赵雄,胡世荣,史丽,廖祥伟.无张力疝修补术在临床应用中的探讨[J];广西医学;2007年09期.