阵发性心房颤动发生的相关研究

李云霞

（河南省焦作市第二人民医院心功能室454001）

【摘要】尽管对阵发性心房颤动的认识已增加了不少,但是对自然状态下发作的阵发性心房颤动的触发方式的细节研究还是少之又少。通过对其相关心电图特征的研究以更好的了解阵发性心房颤动的发生。

【关键词】阵发性房颤心电图特征

【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）08-0138-02

心房颤动(房颤),是临床工作中最常见的快速型心律失常。发病率有随着年龄的增加而增大。房颤可见于有或无器质性心脏病及其它疾病的病人,此类患者病死率增高,并发症严重,特别是脑卒中。房颤患者发生脑卒中的概率与年龄增长关系密切,50～59岁人群发生的脑卒中,1.5%归因于房颤;而80～89岁人群,则上升为23.5%。在心电图上房颤表现为P波消失,代之以大小、形态及间隔不等的f波;RR间期绝对不规则。从窦性心律到房颤的演变过程的机制并没有完全弄清楚，但是心房本身的基质改变、自主神经系统的改变及触发机制在房颤的发生和维持中起着重要的作用。近几年来通过动态心电图对自然发生的房颤进行了大量的临床研究,现综述如下。

1阵发性心房颤动的定义及其流行病学

临床上将房颤分为3种类型:(1)阵发性房颤:7d内自行转复为窦性心律者,一般持续时间<48h,但反复发作;(2)持续性房颤:持续时间>7d,不能自行终止,需要药物或电击才能转复为窦性心律者;(3)永久性房颤:转复为窦性心律或经治疗转复后24h复发。动态心电图上房颤持续30s以上就定义为1次房颤发作。鉴于阵发性房颤的定义不同,阵发性房颤占房颤患者28%～62%。采用上述标准进行调查,结果显示:阵发性房颤占初诊房颤患者的35%～45%,随访5年内有63.2%复发，24.7%发展为永久性房颤。房颤早期治疗疗效较好,但反复发作后则会形成难治性房颤，所以了解阵发性房颤的发生及其重要。

2阵发性心房颤动发生时的心电图特征

2.1P波的定义

P波离散度是指同步记录的12导联心电图中,不同导联测定的P波最大时限与P波最短时限的差。

2.2心率变异

心率变异的定义:心率变异指逐次心跳周期差异的变化情况,它是反映自主神经功能及其对心血管的调控作用和反映心脏活动正常与否的重要指标。近年研究发现,迷走神经兴奋性的改变与阵发性房颤有一定关系,其时域指标与频域指标存在着很好的相关性。

2.3心率震荡

心率震荡的定义:心率震荡（HRT）最开始用于描述室性早搏后心率短期加速随后减速的反应,HRT的两个评价参数,震荡初始(TO)和震荡斜率(TS)。近来通过起搏和动态心电图的研究表明,房性早搏(房早)后RR间期也会发生改变,但与室早后心率动力学存在差异。

2.4房性早搏

定义:房早定义为提前出现的P波,其形态有别于窦性P波,PR间期≥0.12s及窄的QRS波或功能性束支传导阻滞。房早联律间期即房早P波与前一次窦性P波之间的间期。房早前周期即房早前相邻两个P或QRS波的间期。房早指数即房早联律间期/房早前周期的比值。

阵发性房颤一般都由房性早搏诱发,而其中74.3%起源于左心房,房性早搏联律间期缩短是房颤发生的危险因素。

3诱发阵发性心房颤动的机制

3.1P波离散度引发阵发性心房颤动的机制

目前普遍认为房颤的发生机制是多发的微折返激动,是双侧心房同时存在多个迁移性的折返波阵面无序运动的结果。这种无序折返可由心房的解剖学改变、电生理活动异常所致。

3.2自主神经系统参与阵发性心房颤动的机制

迷走神经刺激能减慢窦房结的自动性,消弱房室结的传导,缩短心房动作电位持续时间(APD)和有效不应期(AERP),也能缩短心房激动的波长。交感神经与阵发性房颤:交感神经刺激也能缩短APD及AERP,如果心房不应期及传导波长的缩短程度相当,双侧颈部交感神经刺激对房颤的激发作用较双侧颈部迷走神经刺激的作用小,这可能与迷走神经刺激的异质性有关,而交感神经刺激作用有更多的是同质性。交感神经刺激也能诱发心房异位激动,从而触发局灶激动,促使房颤发生。

3.3心率震荡引发阵发性心房颤动的机制

心率震荡最开始用于描述室早后心率短期加速随后减速的反应,近来通过起搏和动态心电图的研究表明,房早后RR间期也会发生改变,但与室早后心率动力学存在差异。室早后存在心率早期加速和随后的减速,而房早后表现为心率突然下降,随即迅速回到基线,紧接着又出现第二次一过性的心率下降。房早后RR间期的调节除受到自主神经的影响,可能还涉及其他一些机制。其中一种可能的机制是窦性节律重整,认为这是窦房结对房早的一种反应。

3.4房性早搏引发心房颤动的电生理机制

3.4.1不同部位心房肌不应期在长的PP周期后延长的程度可能出现不均衡,因而导致不同部位心房肌的不应期离散度增大,表现为心房肌复极和离散程度不同步,当一次房早出现时,心房肌处于这种电活动的不均衡中,极易造成一定数量的微折返,形成心房颤动发生的启动因素。

3.4.2心房不应期的延长和缩短与心房肌的兴奋性有关,不应期延长时心房肌的有效不应期、相对不应期、易颤期都相应延长,心房肌的传导性降低时更容易发生传导延缓和单向阻滞,而易颤期的延长,能增加房早诱发房颤的概率。

3.4.3心房肌具有生理的频率自适应性,心房不应期的值与前一个心动周期的长短呈正相关,即前一个心动周期长则后一个周期中心房的不应期也长,反之亦然。

4存在的问题与思考

房颤的发生机制较为复杂。多数学者认为房颤是多种电生理机制共同作用的结果,房颤的发生有触发因素和维持机制。任何容易造成心房传导障碍和多部位折返形成的电现象都会成为触发房颤的有利条件。阵发性房颤是否发生与P波离散度、心率变异、心率震荡及房早提前的程度密切相关。以上指标的临床应用在理论和方法学上仍存在许多有待进一步研究和探讨的问题，需要积累更多的资料和随访观察,以便更为客观地评价其对阵发性房颤的预测价值。