小儿重症肺炎的治疗进展

林琨（综述）吴曙粤（审校）

（广西南宁市武鸣县人民医院儿科广西南宁530100）

【】小儿重症肺炎常发生于6个月至1岁以内的婴幼儿，易发生多种并发症，如治疗不及时，病死率很高。如何能够及时的诊断和治疗小儿重症肺炎对保护儿童健康具有重要的临床意义和社会价值。

【】小儿重症肺炎；并发症；病死率；治疗

【】R720.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0006-03

LinKun,WuShuyue.ThePeople'sHospitalofWumingCountyPediatrics,GuangxiNanning530100,China

【】Childrenwithseverepneumoniaoftenoccursininfantsandyoungchildrenwithin6monthsto1yearold,pronetoavarietyofcomplications,suchastreatmentisnottimely,thecasefatalityrateisveryhigh.Howcantimelydiagnosisandtreatmentofchildrenwithseverepneumoniatoprotectchildren'shealthhasimportantclinicalsignificanceandsocialvalue.

【】Childrenwithseverepneumonia;Complications;Casefatalityrate;Treatment

小儿重症肺炎常发生于6个月至1岁以内的婴幼儿，往往累及其他器官和系统，如肺炎并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克、弥漫性血管内凝血，严重者还并发多系统功能衰竭。特别是有高危因素的婴幼儿更容易发生并发症，如治疗不及时，病死率更高。如何能够及时的诊断和治疗小儿重症肺炎对保护儿童健康具有重要的临床意义和社会价值。现将近年来小儿重症肺炎的治疗进展综述如下。

1.选择合适的通气方式

鼻塞式CPAP通过增加胸腔内压力，减少静脉回流量，降低每搏排血量，使萎陷的肺重新开放，增加弥散面积，改善通气血流比值及氧合。CPAP可以改善肺的顺应性，利于萎陷的肺泡重新开放，促进肺表面活性物质释放；可增强衰弱心脏泵功能，减轻肺血管过度充盈，因其具有相对无损伤，简单易行，气道内阻力较气管插管低等优点，可避免机械通气引起的感染、气压伤、经济负担过重等问题，是近年来广泛使用的纠正缺氧的方式。李汉广、林方等人的研究显示，治疗组患儿与未治疗组患儿比较，治疗组患儿PaO明显升高，PaCO明显下降，pH值升高，心率、呼吸频率均比治疗前明显减慢，未治疗组患儿住院时间明显长于治疗组患儿，同时治疗组病死率也显著下降。这证明对于小儿重症肺炎合并呼吸衰竭，早期持续气道正压通气可有较好的治疗效果。陈安玲认为鼻塞式持续气道正压通气比较简单易行，相对损伤较小，可以避免因机械通气引发感染以及气压伤等问题，但仍有少部分的患儿虽然氧分压改善较明显，但呼吸困难并没有明显的缓解，说明了CPAP应用初期，患儿的氧分压虽好转，但并不意味救治的成功，因此临床上仍必须严密观察患儿的病情变化情况，按实际情况调节呼吸机参数，如果出现病情恶化要及时建立人工气道，进行有创通气。机械通气的目的是使病变肺区萎陷的肺泡重新充气，并避免功能正常或接近正常的肺泡过度充血和膨胀，故既能改善气体交换，又可使肺泡充盈的压力消耗和气压伤并发症减低到最低限度。胡皓夫研究指出，呼吸机使用的参数应是低潮气量下适当延长吸气时间和适当使用呼气末正压，呼气末正压调节原则为在保持FiO<0.5、PaO>8kPa情况下，使用最低的PEEP。数年来,根据徐思成等人在成人呼吸窘迫综合征治疗中采用肺保护性通气策略成功的基础上，王燕等人提出了新的机械通气策略，即在小儿ARDS机械通气中选用小潮气量、高PEEP模式进行肺保护性通气，通气模式选择压力控制呼吸模式，潮气量6～8ml/kg，呼气末正压8～15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa/kg)，同时根据呼吸机压力容积曲线(P—V)低拐角相对压力值逐渐增加PEEP，使血气氧分压和经皮血氧饱和度维持适当水平，即pH>7.25，动脉氧分压50～80mmHg，动脉血二氧化碳分压50～60mmHg，TcSO90％～95％。保护性通气策略可降低肺泡盥洗液中的炎性因子水平，改善重症肺炎患儿的预后及预防使用呼吸机所造成的肺损伤，从而降低重症肺炎患儿的病死率。

2.保持呼吸道通畅

对于患重症肺炎的患儿来说，呼吸道通畅与否对病程转归起到至关重要的作用。①氨溴索联合小剂量肝素雾化吸入在化痰治疗方面有良好效果。氨溴索通过使痰液中的酸性粘蛋白断裂而降低痰液的黏稠度，从而使痰液更容易排出。肝素在治疗中不仅能起到气道局部的抗炎作用，降低气道阻力，并可以扩张小血管，有效降低心脏的前后负荷，防止心衰等并发症的出现。②多频振动治疗仪亦常用于重症肺炎振动排痰治疗。研究表明多频振动治疗能极大增加排除呼吸系统痰液等分泌物的能力，改善淤滞的肺部血循环状况，有利于炎症的控制。近年支气管镜开始应用于儿童重症肺炎的诊疗，2009年儿科纤支镜术指南中指出，肺炎急性高热期、危重症状态是行支气管肺泡灌洗治疗的相对禁忌证，现有的文献报道，儿科行支气管肺泡灌洗治疗的灌洗量一般不超过3～5ml/kg，而黄燕、崔振泽等人认为并实验显示：支气管肺泡灌洗术是一种对于小儿重症肺炎非常有效的治疗措施，其对于挽救患者的生命、缩短患者的病程，减少细菌耐药，降低肺损伤，预防闭塞、肺纤维化等病理修复，具有积极意义。不但可以高热期、危重状态下手术，灌洗量还可以加大到10ml/kg。但在患儿危重症状态下进行风险相对高的支气管镜灌洗术，要做好术前的风险评估，充分做好意外的防范准备，并同时根据病情给予患儿抗心衰、抗休克的治疗，这样才能保障其生命的安全。

3.合理使用抗菌素

由于重症肺炎的病死率较高，在抗菌药物的选择上，以往多为“逐代升级，分别袭击”，但升级治疗方案常常不能及时有效地控制感染。2001年的第22届国院化疗会议首次提出“降阶梯治疗”策略。即治疗初期即选用最佳的广谱抗生素，以覆盖革兰阴性菌与革兰阳性菌等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位、重拳出击”的原则，再降阶梯、联合治疗，早期经验性选择敏感抗菌药物，是直接影响疾病预后、降低病死率的关键。

刘翠兰等研究表明，革兰阴性细菌仍是小儿重症肺炎的主要致病菌，其中肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌居前三位，对亚胺培南/西司他丁、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等均有较高敏感率，而革兰氏阳性球菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，对万古霉素有较高的敏感率，各种细菌对其他青霉素类抗生素甚至第一、第二、第三代头孢菌素都有较高的耐药率。

4.心力衰竭的治疗

有研究表明，使用参麦注射液联合血必净注射液治疗小儿重症肺炎合并心衰，抗病原体，改善微循环，降解毒素，保护受损组织器官、细胞器，提高机体对强心苷、利尿剂等药物的耐受性和敏感性，增加疗效减少毒副作用。酚妥拉明与卡托普利治疗婴幼儿重症肺炎合并心力衰竭不仅能有效扩张小动静脉，同时减少了水钠潴留，进而减轻了心脏的前后负荷，促进了心功能的进一步改善。多巴胺可加强心脏收缩力，增加心输出量，升高血压，还可对脑、冠脉、肺等主要脏器血管起到扩张作用，提高肾的血流量及肾小球的滤过率，使排尿量及钠排泄量升高[20]。胡洪涛等人研究显示，多巴胺及多巴酚丁胺联合使用对于改善重症肺炎患儿的心功能，预防心衰及改善呼吸状态等均有较好作用。血清IL-6、IL-8、sI—CAM—l、CRP及TNFα都是反映机体炎性水平的细胞因子，以往研究显示重症肺炎患儿上述指标水平均有不同程度上升，可能与机体炎性反应及心肺功能改变等有关。胡洪涛等人研究显示，两组治疗后上述血清细胞因子水平均显著降低，提示小剂量多巴胺联合多巴酚丁胺可降低重症肺炎患儿机体炎性反应，且耐受性好，临床效果好，安全性高。纳洛酮能提高呼吸系统对二氧化碳的反应，增加呼吸频率，提高通气量，改善循环功能，改善脑血流量，增加脑灌注压，使缺氧后的脑血流量重新分布，全身血液循环好转。

5.免疫制剂使用

婴幼儿处于暂时性低丙种球蛋白血症期，机体免疫功能低下，抵抗能力弱，易患呼吸道感染，且病情进展快、程度重。重症肺炎产生的全身炎症反应进而导致多器官功能障碍是机体防御过度激活而引起全身损害的结果，因此阻断或减轻过度反应导致的自身破坏，成为治疗重症肺炎的有效措施。而甲基强的松龙及IVIG具有以上作用机制。糖皮质激素有较强的免疫抑制作用，可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，可用于重症肺炎的治疗。甲基强的松龙有快速、强力抗炎等特点，血浆半衰期短，体内不蓄积，短期使用不良反应及毒副作用小。IVIG含有丰富的抗多种细菌、病毒的活性抗体，并能直接中和致病抗原，同时激活补体，对感染引起的免疫缺陷有调节作用。徐利等人在其静脉注射丙种球蛋白辅治婴幼儿重症肺炎的临床疗效及免疫功能观察研究中发现，治疗组于入院前三天注射IVIG400mg/Kg/d，结果使用IVIG治疗组治愈率和总有效率均比对照组显著增高，治疗组IgA、IgG、IgM、IFN-8等免疫指标水平亦较治疗前提高。刘勤、林世光等人[25]在其30例小儿重症肺炎治疗的回顾性分析中指出，糖皮质激素冲击治疗是一个有效的治疗手段，治疗后临床症状和影像学表现可明显改善，且未发现不良反应。而静脉使用IVIG也有良好的免疫治疗作用，其适应症与激素相似，但IVIG为血液制品，一般不做常规使用。

综上所述，小儿重症肺炎往往出现呼吸衰竭和循环衰竭，需要加强监护和治疗，在治疗中有必要及早进行持续气道正压通气，及时建立人工气道，采用肺保护性通气策略进行有创通气；有条件可开展支气管肺泡灌洗术保持呼吸道通畅；抗生素治疗采用“降阶梯治疗”策略；纳洛酮和IVIG及甲基强的松龙是危重患者的有效治疗措施，但具体的用药时机、最佳剂量需个体化使用。

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