TURP联合经皮膀胱造瘘小通道钬激光碎石治疗前列腺增生并膀胱结石

杨文发赵海岩杨光天温峰方毅

【摘要】目的探讨一期腔内治疗老年男性前列腺增生并膀胱结石的有效快捷方法。方法采用经尿道前列腺电切术（TURP）联合经皮膀胱造瘘小通道钬激光碎石取石术治疗前列腺增生并膀胱结石患者25例。结果25例患者均一次成功，无出血、尿道狭窄、电切综合症的发生，结石清除率达100%，排尿情况明显改善。结论采用TURP术联合经皮膀胱微造瘘小通道钬激光碎石取石术，治疗前列腺增生合并膀胱结石患者，手术时间短，安全可靠。

【关键词】前列腺增生膀胱结石经尿道前列腺电切术碎石术

前列腺增生症（BPH）是老年男性常见病、多发病,而合并有膀胱结石的患者高达10%以上[1]，对于此类患者，目前多采用经尿道前列腺电切术加经尿道膀胱碎石取石术或耻骨上膀胱切开取石术的方法治疗。为探讨该类患者进行同期治疗更为有效的方法，2008年9月～2011年8月，我们借鉴经皮肾镜碎石取石术的技术方法，采用TURP术联合经皮膀胱微造瘘小通道钬激光碎石取石术，治疗前列腺增生合并膀胱结石患者25例，效果满意。现报告如下。

一、对象和方法

1、对象：本组病例25例，年龄61-76岁，平均年龄70岁，均有

尿频、尿急、夜尿增多、排尿踌躇、排尿费力、尿线细小、尿流无力、间断性排尿等前列腺增生典型临床表现，其中6例有并发尿潴留，2例有间断性尿痛伴肉眼血尿。IPSS评分15-27分，平均27分。所有病例均经B超、KUB以及直肠指检和血PSA等证实为前列腺增生合并膀胱结石，前列腺重量平均在60克左右，结石直径在1.2-6.0cm左右，15例单发，10例多发，结石最少1枚，最多6枚。所有病例都经尿流动力学检查证实存在膀胱出口梗阻，无神经源膀胱因素存在，最大尿流率在5-10ml/s,平均7ml/s。

2、方法：术前常规检查各重要脏器功能，伴内科疾病者需经相应处理，存在泌尿系感染者术前应用抗生素控制感染。本组病例全部采用连硬外麻醉。麻醉成功后，患者取截石位，首先经尿道直视下放入F25Olympus电切镜，检查膀胱和尿道内情况，确定结石的大小、数目，待膀胱充盈后在直视下于前正中线耻骨上2cm处经皮膀胱穿刺造瘘，并逐渐扩张至能置入F18号peel-away鞘，建立经皮膀胱造瘘通道，经此通道放入F9.8Wolf输尿管镜，从输尿管镜通道内置入钬激光光纤至膀胱并抵触结石，调整钬激光功率为30W，逐一将结石碎成小于0.4cm的小结石。碎石过程中留置电切镜，以控制膀胱容量并排出细小结石，保持视野清晰。在碎石后加大冲洗水流，使碎石通过尿道内镜鞘排出，较大碎石用Ellik冲洗器通过尿道内镜鞘吸出；待结石取尽后，保留膀胱造瘘通道，最后进行TURP。术后膀胱造瘘通道放置F16双腔尿管。并接膀胱冲洗，尿道放置F20号三腔尿管引流。回病房后膀胱冲洗24～48小时，术后第1天拔出膀胱造瘘管，4～7天拔出尿管。

二、结果

所有患者手术过程顺利，膀胱结石碎石时间为10-40min，平均25min；前列腺电切术时间为35-65min，平均为50min。出血量在100-200ml左右，平均110ml。术中无膀胱穿孔、TURP综合症等并发症。术后无膀胱痉挛、伤口感染、尿瘘等并发症。复查B超等未见有明显残余结石。随访1～18个月，IPSS为5～10分，平均7分。患者术后排尿症状均明显改善，未见有明显尿道狭窄。

三、讨论

随着社会逐步进入老龄化时代，BPH已成为困扰老年男性的一种主要疾病，其引起的下尿路梗阻所带来的并发症也明显增多。膀胱结石是其引起的主要并发症之一，使患者在排尿困难的基础上又出现了尿痛及血尿，严重影响老年人的生活质量。且老年患者由于脏器生理功能的逐渐衰退，多伴有心肺等全身疾病，耐受能力均明显下降，因而手术要求极高，相应的手术风险增大；另外该类患者的生活质量很差，手术治疗的要求迫切。如何减少术中出血，缩短手术时间，同时减少术后尿道狭窄等并发症，以达到最低限度地减少老龄患者因手术而承担的风险，越来越被广大泌尿外科医生及患者所关注。

钬激光是目前外科领域中最新的高能脉冲式固体手术激光，能粉碎任何成分的坚硬结石，具有极佳的切割、汽化和凝固止血功能，由软光纤传导，可广泛应用于微创腔镜外科。腔内钬激光碎石术治疗泌尿系结石，结石粉碎迅速完全，并且能避免对周围组织的副损伤[2]。而随着腔镜技术的发张，对于单纯性BPH，TURP已成为治疗BPH的金标准[3]，已被广大泌尿外科医生及患者所接受。在TURP的同时应用腔内技术治疗膀胱结石亦被广大医生认可，如经尿道大力钳碎石术、经尿道气压弹道系统或钬激光碎石等。然而，因BPH合并膀胱结石有其特殊性：(1)定位较困难，膀胱内空间大，结石不易固定，一冲水就移位；对于中叶突向膀胱者寻找结石更加困难。(2)结石越大，手术时间越长，麻醉时间也长，心脑血管意外风险增加；(3)较大结石碎石过程中石屑导致视野浑浊，来回移动容易引起尿道及膀胱黏膜损伤、出血，术后易并发尿道狭窄、膀胱痉挛等。针对上述情况，近3年来我们采用经皮膀胱微造瘘，置入F18号peel-away鞘，建立经皮膀胱造瘘通道，经此通道放入F9.8Wolf输尿管镜钬激光碎石，同时因尿道内置入电切镜鞘，助手协助术者根据碎石所要求的膀胱充盈程度决定镜鞘排水的大小，一方面使膀胱不至于过分空虚而寻找结石困难，另一方面可使碎石渣随水流适时的冲出体外，从而使较大的碎石更易充分显露，大大缩短碎石清石时间。由于我们在手术开始时就经尿道放入电切镜鞘，直至手术结束时方取出，避免了在整个手术操作过程中多次更换镜鞘而造成的尿道黏膜损伤，而这种损伤正是造成术后尿道狭窄的主要原因。

总结25例临床资料，我们认为在TURP之前，经皮耻骨上膀胱造瘘小通道钬激光碎石处理膀胱多发或或较大结石，具有以下优点：结石定位准确，视野清晰，膀胱内压力低，从而节省了大量时间，有效的防止了电切综合症等并发症的发生。

综上所述，TURP联合经皮膀胱造瘘小通道钬激光碎石治疗前列腺增生并发多发或膀胱内大结石，创伤小，痛苦小，恢复快，安全性高，可靠性强，是治疗BPH并发膀胱结石的理想方法，值得大家借鉴和参考。

参考文献

[1]吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学[M]济南，山东科学技术出版社，2005:1144.

[2]杨勇，李虹主编，泌尿外科学[M]，北京，人民卫生出版社，2008:678.

[3]VarkarakisJ,BartschG,HorningerW,etal.Long-termmrbidityandmortalityoftransurethralprostatectomy:a10-yearfollow-up[J].Prostate,2004,58(3):248.