经腹腔腹膜后入路治疗嵌顿性腰疝

王博智（通讯作者）李廷坚

（汕头市第二人民医院外一科广东汕头515000）

【关键词】腰疝嵌顿腹膜后入路

【中图分类号】R656【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）03-0293-02

【Keywords】lumbarherniaincarceratedretroperitoneal

一临床资料

患者男性，80岁，因“腹痛伴肛门停止排气、排便4天余”急诊入院，入院时查体：腹胀明显，可见肠型，全腹有压痛，无反跳痛，左侧腰部腰大肌外侧缘可触及一肿块，大小约为6X5cm，质软，无压痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音亢进，可闻及气过水音及金属音。入院查腹部平片提示肠梗阻，全腹部CT诊断：①低位急性肠梗阻；②左侧腰疝。入院后急诊行剖腹探查，术中见患者空肠下段、回肠、升结肠、横结肠及降结肠扩张明显，降结肠与乙状结肠移行处结肠自下腰三角突出并嵌顿，周围粘连，术中探查见左侧下腰三角腰疝，嵌顿肠管为降结肠与乙状结肠移行段，松解疝环肠管复位后，肠管血运尚好，由于梗阻以上肠管积液积气明显扩张，故术中在回肠末段行肠减压术。游离疝囊显露疝环，见疝环口直径约2.5cm，采用聚丙烯平补片（大小8cmX13cm），裁剪为大小两块，其中小块补片制成网塞状，填充于疝囊并缝合固定于腰肌筋膜处，再将大块补片裁剪为合适大小，放置于腰肌筋膜和后腹膜之间，同时将后腹膜重叠式缝合固定补片。术后患者恢复良好，痊愈出院。

二讨论

腰疝(lumbarhernia)是指腹腔内脏器在12肋及髂嵴之间经腹壁或后腹膜突出，临床上极为罕见，以老年人发病为多。腰疝可分上、下腰疝，经腰上三角突出的为上腰疝，经腰下三角突出的为下腰疝，由于腰上三角底部只有一层筋膜，而腰下三角底部还有腹内斜肌保护，因此临床上腰上三角疝较腰下三角疝常见；腰疝可分为先天性和后天性两类，先天性腰疝常常为胚胎时期腰背肌或筋膜发育不良而引起;后天性腰疝又分为原发性和创伤性腰疝，与腰三角区的肌肉筋膜或韧带的外伤，长期劳损等各种原因引起慢性肌纤维炎、肌肉筋膜炎，或是年老体弱的患者或有全身消耗性疾病如糖尿病、结核病或长期营养不良等损伤的腰背肌肉韧带筋膜等软组织相关。

腰疝的诊断和鉴别诊断:一般根据病史临床症状和体征多能做出诊断，需要和腰椎寒性脓肿、肾周脓肿、腰部巨大脂肪瘤等相鉴别，CT、MRI及彩超均有助于鉴别诊断。

腰疝无法自愈，须行手术治疗，手术方式可分为两大类，一种是自体组织修补:高位结扎疝囊后，采用疝临近组织修复腹横筋膜和膜背部肌肉筋膜；另一种是采用人工合成材料(聚丙烯网片)修补:分为Onlay（肌前修补法，即将补片贴于背阔肌及腹内斜肌筋膜上）和Sublay（腹膜前修补法，即将补片贴于腹膜前），间断缝合固定。其它修补方法有陈志新等[1]用网塞填充疝环加补片覆盖方法修补腰疝，Sakarya等[2]用腹腔镜进行腰疝修补术。

本例患者为腰下三角疝，入院时已存在肠梗阻表现，手术采用经腹腔后入路方式，修补方式采用网塞填充疝环加补片覆盖方法，将补片置于腹膜前。其优势在于：①经腹腔入路可以直观的对腹腔进行探查：本例为老年患者，虽术前辅助检查已经提示为腰疝并嵌顿，但临床上腰疝罕见，而腰疝合并嵌顿更罕见，有报道仅占10%[3]，因此，不能排除存在并存病如结直肠肿瘤所致梗阻可能，经腹腔手术可以直观探查，一旦发现可以同时手术处理，避免术中漏诊或者是术中确诊为肿瘤所致梗阻后须中转开腹且转换手术体位；②依照传统腰疝修补术的手术入路，一旦发现嵌顿肠管绞窄，手术难度大大增加，而如果嵌顿的肠管为结肠并出现绞窄，同样将面临手术必须中转开腹并转换手术体位的可能，而经腹腔探查可以同时处理肠管嵌顿，一旦肠管出现绞窄，可以予切除并行吻合或者造口均可。③对于肠梗阻患者，后入路经腹腔可行肠减压，加快术后肠功能恢复，减轻腹胀对患者心肺功能的影响；④疝修补原则上越接近腹膜，修补越牢固，腹膜后入路可以清晰的显露疝周围血管、神经，避免手术损伤，本例患者在术中直视下显露疝囊，采用聚丙烯平补片（大小8cmX13cm），裁剪为大小两块，其中小块补片制成网塞状，填充于疝囊并缝合固定于腰肌筋膜处，再将大块补片裁剪为合适大小，放置于腰肌筋膜和后腹膜之间，同时将后腹膜重叠式缝合固定补片，相当于三重加固修补，修补更牢固。⑤因本例患者既存在疝嵌顿又同时存在肠梗阻，腹腔内肠管扩张，空间过小，故腹腔镜不适用于该病例。

参考文献

[1]陈志新,胡建昆,陈佳平.巴德疝环充填式网塞及网片修补腰疝1例[J].1中国普外基础与临床杂志,2000,7(5):281;

[2]SakaryaA,AydedeH,ErhanMY,etal.Laparoscopicrepairofacquiredlumbarhernia[J].SurgEndosc,2003,17(9):1494;

[3]DeGraafR,VanHeesewijkJP.Incisionalinferiorlumbarhernia[J].JBR-BTR,2005,88(3):122-123.