脊柱脊髓损伤的治疗原则

王立志

【中图分类号】R683.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）24-0217-02

【摘要】目的脊柱脊髓损伤多伴有其他的合并伤，颈椎骨折多伴颅脑损伤、胸部损伤、肺及心血管损伤，以及胸腰椎骨折。胸腰椎骨折脊髓损伤时常合并腹部内脏损伤及四肢长骨干骨折。目的：讨论脊柱脊髓损伤的治疗原则。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论首先处理危及生命的损伤和合并症，然后考虑是否需作早期脊柱复位和合并损伤的探查修复。尽早整复脊柱骨折脱位(复位)、固定与功能锻炼，仍然是脊柱骨折治疗的三要素。

【关键词】脊柱脊髓损伤治疗

检查和治疗颅脑，心肺和腹腔重要脏器的合并损伤。脊柱脊髓损伤多伴有其他的合并伤，颈椎骨折多伴颅脑损伤、胸部损伤、肺及心血管损伤，以及胸腰椎骨折。胸腰椎骨折脊髓损伤时常合并腹部内脏损伤及四肢长骨干骨折。对脊髓损伤的患者首先要注意其呼吸功能，保持呼吸道通畅和气体的交换量。低血压可来自复合损伤时的血液丢失及颈髓损伤综合征，即或仅短期的低血压也能增加脊髓的进行性破坏。如何处理好其主次关系，应权衡利弊，首先处理危及生命的损伤和合并症，然后考虑是否需作早期脊柱复位和合并损伤的探查修复。

尽早整复脊柱骨折脱位(复位)、固定与功能锻炼，仍然是脊柱骨折治疗的三要素

多数脊柱骨折或脱位可以采用闭合方法复位和固定。脊柱发生骨折与脱位，不但在损伤的一瞬间损伤脊髓，而且稳定性的丧失可能加重脊髓损伤。在现场急救、搬运、检查的每一个环节都必须保持脊柱的稳定性。脊柱骨折脱位，后由于移位或骨折片突入椎管，可压迫脊髓，持续压迫可妨碍脊髓损伤的恢复甚至加重脊髓损伤，所以整复骨折脱位和稳定脊柱就成了应尽早解决的问题。

在颈椎最常采用头颅牵引或Ha11o架固定。在胸腰椎各种屈曲型损伤仍以过伸复位法为首选方案。有些骨折或脱位，即便复位也不能使骨折块完全复位，仍压迫脊髓，需要早期减压，因此手术最好在伤后24～48小时内进行，可同时达到复位、减压、内固定的治疗目的。重度不稳定骨折或骨折脱位在作切开复位与内固定术的同时应作脊柱损伤段的融合术。不但重建了脊柱的稳定性，有利于脊髓损伤的恢复，并且可以防止晚期创伤性脊髓病的发生。

目前对于严重的脊柱骨折或脱位，明确脊髓已经断裂，脊髓功能恢复无望的患者，仍应积极进行早期的复位固定。因为严重的脊柱骨折脱位，可以牵拉远侧或近侧的神经根，产生明显的疼痛，复位可以缓解对神经根的牵拉，防止出现继发性脊髓损伤。近年实验研究进展，修复脊髓出现了较好的前景，已应用于临床。如果脊柱骨折脱位未能恢复，那就增加了修复脊髓的难度。所以即使脊髓已断的脊柱骨折脱位，也应进行复位，恢复脊柱的稳定性，有利于早期康复与将来可能的修复。

练功活动是调动患者去战胜截瘫的一项重要措施。早期练功可促进全身气血流通，加强新陈代谢，提高机体抵抗力，防止肺部感染，褥疮，尿路感染等并发症，同时可以锻炼肌力，为恢复肢体功能与下地活动准备条件。

功能锻炼应遵循以下基本原则：尽早开始；有计划地循序渐进；以恢复功能为主；有始有终、持之以恒。功能锻炼的内容视瘫痪的程度、范围及时间长短不同具体制定。

受伤的早期，在保护脊柱的稳定性的同时，对未受累及的肢体及肌肉进行主动的功能锻炼。不但能防止肌肉萎缩，而且可为功能重建打下基础。每日在医护人员的指导下定时锻炼，主动锻炼重点为颈项、上肢及腰脊部操练。可以借助于器械进行，如扩胸器、握力计，哑铃等，以增强上肢、肩部肌肉及胸大肌、背阔肌的肌力。对瘫痪的下肢，亦应在医护人员及家属的帮助下进行被动活动，防止关节僵直和肌肉萎缩。活动由足趾开始，循序锻炼踝、膝、髋关节的屈伸活动，预防爪形趾及足下垂的发生。三个月后可练习抓住床上支架坐起，或坐轮椅活动，继而练习站立位所需要的平衡动作。站立时应特别注意膝部的保护，防止摔倒，可采用靠墙手推双膝法，或用简便、轻巧的下肢支架保护，在双杠扶手中学习站立。站稳后，再练习前进和后退步行动作。最后练习扶双拐行走，以便生活自理，到户外活动。

在整个功能活动期间，可配合按摩、针灸、理疗等。对截瘫的早期按摩，可以预防肌肉萎缩和关节僵直。针灸和理疗可提高瘫痪肌肉的肌力，帮助肢体功能重建。

根据截瘫的平面和功能恢复情况，应做好职业训练。如编织、写字、画图、打算盘等，使患者学会技术和专业知识，以增强战胜疾患的信心。

脊柱骨折合并截瘫应尽早同时采用包括药物治疗的综合非手术疗法

脊椎骨折引起的脊髓损伤产生于两种机制即刻的机械损伤(挫伤、压迫)和随之发生的血管、生化反应所致的继发损伤，原发损伤是决定性的，脊髓损伤后病理改变进展迅速，6小时灰质挫裂出血，12小时灰质中心开始坏死，出血波及白质，白质轴突退行性变，24小时伤段脊髓大部坏死。由于灰质在损伤时大多已挫裂出现，坏死几乎是不可避免的，在短时间内挽救灰质现在尚无可行办法，因此治疗的目的是保存白质免于退行性改变坏死。如能保存白质中的长束不发生坏死，则截瘫肢体有恢复之希望。近年在探讨病理机制方面取得较大进展，认识到脊髓损伤很少为横断，而是继发的进行性病理改变导致了不可逆的结构改变。因此，一系列作用于不同发病环节的药物和其他物理疗法相继用于动物实验和临床，其中部分已被证明有减轻或阻止继发性损伤、保留和促进脊髓功能恢复的作用，所以临床治疗贵在早期，最好是伤后3小时内，6小时内是黄金时期，8小时内是大剂量甲基泼尼松龙治疗的最晚时期。美国AsIA规定对脊髓损伤进行MP治疗，必须在8小时以内，3小时内最好。

脱水疗法、皮质激素和东莨菪碱等为常用药物。局部低温及高压氧治疗也被证实有效。但目前还缺乏统一的标准对疗效作出准确的评价。脊髓损伤的各种非手术治疗措施还处于临床试用阶段，仅限于损伤早期的治疗，对已坏死的神经细胞无任何作用。在临床上对脊髓遭受原发挫伤而排除持续机械压迫的病例，原则上应根据经验和条件尽早选用非手术疗法，以求最大程度地保留脊髓结构和功能。目前许多国家正在研究促进神经再生的药物，如神经生长诱导因子等。人们希望这些药物的出现将促使已损伤的神经组织再生，从而将脊髓损伤的治疗从早期扩展到全过程，使脊髓损伤的治疗发生根本的革命。

预防及治疗并发症

特别是肺部感染、泌尿系感染及褥疮的防治。外伤性截瘫经常发生各种并发症，有的在早期出现，有的在晚期出现，常见的有排尿障碍、褥疮、呼吸道感染等。处理不当，可能危及生命，应引起足够的重视。

参考文献

[1]李贵涛,徐洪璋,陈锡然,陈造宏,李广斌.经椎弓根减压固定和植重组异体骨治疗脊柱脊髓损伤[J].中国矫形外科杂志;2004年10期.

[2]李衡,张英泽,张伯锋,齐向北,焦振卿,王鹏程,彭阿钦.AF钉间接减压复位治疗胸腰椎重度爆裂骨折[J].中国矫形外科杂志;2005年08期.