开放植骨治疗胫骨感染性骨不连

李仁波尚静波姜丽

【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0225-02

【摘要】目的探讨一期开放植骨治疗严重胫骨感染性骨不连缺损的效果。方法8例感染性胫骨骨折不愈合患者，清创，切除失活组织见创面出血，外固定架固定，一期植入自体髂骨骨条，敞开植骨创面，高渗盐水纱布换药。结果1例于术后6周行游离植皮闭合创面，7例于术后8～16周瘢痕自行愈合，8例骨折于术后平均8个月愈合，10个月去除外固定物。结论一期开放植骨术是治疗感染性胫骨骨折不愈合和骨缺损的简单、实用有效的方法。

【关键词】植骨感染骨折骨折不愈合

感染性骨缺损致创面无法闭合或骨折不愈合，是骨科临床治疗中的难题[1]。感染性骨折延迟愈合及不愈合的传统治疗方法包括扩创、固定、软组织覆盖创面和植骨。它具有需时长、手术次数多等缺点。感染性骨不连缺损能通过开放植骨治疗取得良好效果。自2007年1月至2011年1月我科成功地应用一期开放植骨的方法治疗8例感染性胫骨骨折不愈合。

1、资料与方法

1.1一般资料：本组8例，男7例，女1例；年龄21～68岁，平均38岁。8例均为开放性骨折。患者从受伤到治疗时间4～10个月，平均6个月。本组中有窦道伴流脓4例，骨外露4例，骨外露面积最大6cm×3cm，最小1.0cm×1.0cm；创面最大11cm×4cm。细菌培养检查：金黄色葡葡球菌4例，铜绿假单胞菌4例。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备：术前需了解(1)骨折的部位和类型；(2)有无死骨及死骨的大小、部位；(3)骨缺损的大小，估计植骨量；(4)了解原内固定物的形式和数量；(5)明确骨质疏松情况；(6)决定手术方式。同时取创面上的分泌物做细菌培养及药敏试验，选择合适的抗生素术前1日开始应用。

1.2.2手术方法：手术在连续硬膜外麻醉，术中彻底扩创、有效固定、大量植骨：不使用止血带。取出失效的内固定物,切除所有失活及感染的骨质和软组织,最重要的是死骨一定要清除两折端要切至骨质渗血。扩创后常导致骨质和软组织呈河床或火山口样缺损。本组中最长节段性胫骨骨缺损为3cm,部分骨缺损最长者6cm。8例以单臂双平面外固定架固定，外固定架固定后，将取自髂嵴的大量自体松质骨(其中部分可带有骨皮质)剪成直径小于5mm火柴棍状的骨条紧密地塞入骨折端并超过折端上下各2cm且略高于皮肤，于伤口深处放置一引流管，无张力缝合伤口的远、近部分,伤口中部常因皮肤缺损或张力较大而无法关闭，以油纱覆盖创面，加压包扎。移植的骨条外露面积8cm×4cm至3cm×1cm。

1.2.3仔细换药：术后第2或3天开始换药。伤口表面的凝血块先不去除,换药间隔依渗出量的多少、局部炎症反应情况及体温而定,直到肉芽组织完全覆盖外露的移植骨面。。

1.2.4应用敏感抗生素:6例均于术前1天,静脉滴注相应敏感抗生素，直到体温、血象正常、创面无感染表现。平均用药14天(7～21天)。

2、结果

平均随访3年(13～63个月)。1例于术后第28天行皮片游离移植术并获得成功，其余7例于术后8～16周移植骨面完全被肉芽组织覆盖形成瘢痕自行愈合，8例骨折于术后平均8个月愈合，10个月去除外固定物。1例患者诉胫前瘢痕易破,但拒绝治疗。无1例感染复发。

3、讨论

感染是导致骨折不愈合的重要原因。治疗感染性骨折不愈合的传统方法是先将感染治愈，然后再应用植骨术治疗骨折不愈合。它包括扩创、固定、软组织覆盖骨折端和植骨等步骤。植骨术须于感染症状消失、局部皮肤条件好的前提下进行。扩创、软组织覆盖创面后何时植骨安全尚无确定的时间，因为感染是被根治还是暂时处于静止状态难以确定。有学者认为需3～6个月[2]，患者常要接受多次手术,往往造成邻近关节僵硬[3]。

扩创开放植骨法首先于第二次世界大战期间被Mowle和Rhinelander用于治疗复杂战伤中的骨缺损，因Papineau[6]于1973年详细地报道了这种方法，故通常称之为Papineau技术或Rhinelander2Papineau技术[4]。此法特异之处在于植骨区不Ⅰ期闭合创面。它分为三期：Ⅰ期行扩创术;待创面被肉芽组织覆盖后，于第Ⅱ期以游离皮片闭合伤口；待伤口稳定后，于第Ⅲ期剥离皮片植入松质骨并不闭合创面。此后,许多学者[5]支持分为两期的观点：Ⅰ期扩创(可数次)待肉芽覆盖创面后Ⅱ期植骨。其目的就是要彻底消除感染、促进骨折愈合。我们将扩创与植骨于一次手术中完成，进一步缩短了治愈的时间。通过对本组患者的成功治疗，我们认为这种方法简单、有效、省时,基本克服了传统方法之不足。此外，彻底扩创、有效固定、大量植入松质骨、仔细换药和足量应用敏感抗生素是这种方法成功的基本因素。

根据对本组病例成功的治疗,我们认为扩创一期开放植骨是治疗感染性骨折不愈合的积极方法，感染不是植骨的绝对禁忌症。虽然这种方法具有疗程短、易于操作等优点，但并非能治疗一切感染性骨折不愈合的病例。我们认为其适应证为：(1)感染性骨折不愈合或合并局部软组织缺损。本组节段性骨缺损最长为3cm。有学者认为不应超过4cm,否则难以用足够的松质骨充填。(2)受骨区的软组织及骨折两端在扩创后有良好的血运。伤肢远端血运、感觉及功能处于良好状态。(3)骨髓炎行I期碟形切除术后残留的骨缺损腔隙。(4)胫骨开放骨折合并前内皮肤缺损不大于8cm×4cm者。

参考文献

[1]朱宪彝.临床内分泌学[M].天津:天津科学技术出版社，1993：435.

[2]荣国威.骨折愈合、迟延愈合及不愈合.见:王亦璁,孟继懋,郭子恒,主编.骨与关节损伤.第2版.北京:人民卫生出版社,1990.1342154.

[3]CrenshawAH.Delayedunionandnonunionoffractures.In:campbell′soperativeorthopaedics.Vol3.7thed.Louis:theMosby,1987.2053-2071.

[4]RhinelanderFW.Minimalinternalfixationoftibialfractures.ClinOrthop,1975,107:188-220.

[5]CabanelaME.Opencancellousbonegraftingofinfectedbonedefects.ClinOrthop,1984,185:427-440.

[6]PapineauIJ,AlfagemeA.Chronicosteomyelitisoflongboneresectionandbonegraftingwithdelayedskinclosure.JBoneJointSurg(Br),1976,58:138.