绿激光汽化术治疗重度前列腺增生的体会

马靖远邹厦余一清邓佩林倪圣峰

（第二军医大学长征医院南京分院泌尿外科江苏南京210000）

【摘要】目的：探讨选择性绿激光汽化术(PVP)治疗重度良性前列腺增生(BPH)的临床疗效和安全性。方法：回顾性分析应用PVP治疗66例前列腺体积大于80ml的BPH患者的临床资料。观察患者手术时间、术中出血量、留置尿管时间、手术前后国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率变化及并发症。结果：66例手术均成功，平均手术时间(80.8±7.5)min，无输血病例，平均留置尿管时间(3.5±1.6)天，术后早期发生急性尿潴留6例，轻度尿路刺激症状18例，国际前列腺症状评分IPSS及最大尿流率(Qmax)与术前比较有明显改善，无尿失禁、尿道狭窄并发症发生。结论：PVP是一种治疗重度BPH的安全有效、创伤小、出血少、术后恢复快的方法，尤其适用于高龄或伴全身性其他系统疾病的高危患者。

【关键词】绿激光；前列腺汽化术；良性前列腺增生症

【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）14-0111-02

用传统开放手术或经尿道前列腺电切术治疗重度良性前列腺增生风险较高，需采用理想微创手术方法[1]。经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(PVP)是近年来一种治疗良性前列腺增生症的较新的微创手术。我们应用PVP治疗重度BPH患者66例患者，手术效果良好。

1.资料与方法

1.1一般资料

本组66例，年龄62～85岁，平均74.5岁，其中80岁以上者15例。经直肠B超测定前列腺体积约80～168ml，平均112ml；术前最大尿流率2～10ml/s，平均5.2ml/s；剩余尿量65～760ml，平均178.6ml；国际前列腺症状评分（IPSS)18～30分，平均27.5分。其中合并急性尿潴留者10例，膀胱结石6例，高血压病21例，慢性支气管炎并肺气肿22例，糖尿病9例，脑梗死2例，冠心病21例；其中行耻骨上造瘘者3例，正在服用抗凝药物患者3例。患者术前均查前列腺特异性抗原(PSA)，血清PSA3.1～15.3ng/ml，平均3.8ng/ml。PSA>10ng/ml者5例及DRE可疑结节者6例行经直肠B超引导下穿刺活检均未发现前列腺癌。

1.2方法

采用美国Laserscope公司生产的非接触式绿激光治疗系统，激光功率80W，电凝功率为30w。应用美国ACMI绿激光汽化双鞘镜(23F、300)，冲洗液为生理盐水，在电视荧光屏监视下进行操作，观察前列腺增生形态及精阜位置。看到光纤头上的标记物和红色瞄准光点行定位操作。首先观察膀胱内是否存在结石、憩室，明确输尿管口与前列腺的关系。先由中叶开始，汽化前列腺至精阜，尽可能看到前列腺包膜，然后开始汽化其两个侧叶，使膀胱三角区与后唇在同一平面，运用左、右旋转，前、后移动的手法均匀汽化前列腺组织。其中6例合并膀胱结石者，先在膀胱镜下用气压弹道或钬激光碎石，将结石粉碎吸出后再行PVP术。

2.结果

本组66例患者均手术成功。无输血，无水中毒病例，其中3例患者术中用2根光纤，平均手术时间(80.8±7.5)min，术后留置尿管时间(3.5±1.6)天，拔除尿管后发生急性尿潴留6例，再次留置尿管4天，拔除尿管后均排尿通畅，无尿失禁及尿道狭窄等并发症。轻度尿路刺激症状18例。22例随访2～6个月，依据国际前列腺症状评分IPSS与术前比较，症状均有明显改善，术后最大尿流率(Qmax)(17.1±4.4)ml/s。

3.讨论

随着我国社会人口老龄化日益严重，BPH发病率越来越高，BPH患者多伴有全身多个系统疾病，传统开放手术风险较大。经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是治疗BPH的金标准，但术中及术后出血、液体吸收等并发症发生达24.9％[2]，PVP术是近年来开展的治疗BPH的新的微创术式，由于绿激光能够被氧和血红蛋白大量吸收,而相对不被水吸收,穿透深度只有0.8mm，能将前列腺组织有效的汽化，同时激光束在组织创面上产生较薄的凝固带,约1～2mm,PVP使组织凝固深度为TURP的1.5倍[3]，因此止血效果好。PVP术中出血量少、术后留置尿管时间短和恢复快等优点，可成为治疗高龄高危的前列腺增生症患者首选治疗方法[4]。

由于PVP对心血管功能影响较小,对手术适应证可适当放宽。尤其适合高龄、高危不能耐受麻醉风险及大手术患者[5]。也适用于正在应用抗凝药物的高危良性前列腺增生患者[6]。因为PVP术汽化前列腺组织，无法留取标本行病理学检查，术前应行DRE、经直肠超声及PSA检查，必要时经直肠超声引导下穿刺活检，以排除前列腺癌。若怀疑患有神经源性膀胱者,术前需行尿动力学检查。术前留置尿管患者，需术前使用抗生素，预防感染。本组病例5例PSA>10ng/ml及6例DRE可疑结节者均行经直肠超声引导下穿刺活检均未发现前列腺癌，对前列腺穿刺活检后仍需长期随访PSA及DRE，注意前列腺癌的发生。

术中汽化时光纤头距离前列腺组织约0.5mm,当需要止血时,一般距离出血点2～3mm进行止血。应用左右旋转、前后移动的手法均匀汽化前列腺组织,避免局部汽化过深，术中应仔细汽化尖部前列腺组织，留意精阜标志，以免损伤外括约肌。要小幅度前后移动光纤，预防激光烧穿膀胱镜。本组6例合并膀胱结石者，先在膀胱镜下用气压弹道或钬激光击碎膀胱结石，并将结石吸出取净再行PVP术。

本组有3例正在服用抗凝药物的患者，PVP术后均无输血。本组病例的前列腺体积均较大，平均手术时间(80.8±7.5)min，手术时间相对较长，其中3例患者术中使用2根光纤汽化，所有病例均未出现水中毒现象。通过本组病例可以看出PVP治疗重度良性前列腺增生症输血率及水中毒发生率明显低于TURP术。

本组6例患者术后拔除尿管发生急性尿潴留，再次留置尿管4天，拔除尿管后均排尿通畅。国外文献报道PVP术后发生急性尿潴留几率高[7]，PVP术后发生急性尿潴留与过早拔除尿管有一定关系，因为前列腺部尿道有一个水肿期；体积较大的前列腺PVP术后残余的腺体会发生回缩、塌陷；部分重度良性前列腺增生症患者，术前存在膀胱逼尿肌收缩功能减退或不稳定膀胱，其在较短时间不能得到很好的恢复。我们认为重度良性前列腺增生PVP术后若适当推迟拔尿管时间，可减少急性尿潴留的发生。本组病例未出现尿失禁及尿道狭窄等并发症。

本组病例术后近期出现轻度尿路刺激症状18例。因为前列腺汽化术后产生凝固层，而后会逐渐坏死脱落，出现轻度尿路刺激症状，可应用抗生素3～5天，若有尿痛症状者可应用尿道解痉剂。少部分患者因术后脱痂出现轻度血尿，术后3个月内不能进行剧烈活动及性生活，避免久坐，尽量不食用刺激性食物,减少继发性出血的发生。

现在我们认为PVP是一种治疗重度前列腺增生症比较安全而有效的微创手术方法，且PVP手术操作简单、出血少、疗效明显、术后恢复快、并发症少,特别适用于高龄、高危患者。当然，其远期效果仍待进一步研究证实，需要长期跟踪随访。

【参考文献】

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