层级护理管理模式在重症监护病房（ICU）中的应用体会

常改芝周冬梅苏萍

【摘要】目的：探讨分层级管理模式在ICU病房护理管理工作中的应用效果。方法将ICU病房护理人员设为护士长-责任组长-责任护士-助理护士4个层次的行政管理框架，制订并落实分层级培训计划,合理安排人力,辅以不同层级奖金激励机制。结果采用层级护理管理改革排班模式后，根据病人数量和病情护士人数较前增加,医生、患者对护理工作满意度、护士对自身工作认可度、护理质量均提高(P＜0.05)。结论分层级管理模式得到医生、护士的认可，提高了护理质量和ICU护士的综合素质，提升ICU危重病人的护理服务质量,保证了护理安全。

【关键词】分层级管理；ICU；护理质量

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-189-02

ICU是以危重患者为服务对象的专科领域，其护理工作具有高投入、高风险和高强度的工作性质[1]。ICU集中了病情多变的危重患者，集中了先进精密的仪器设备，集中了急危重症救治最前沿的知识、技术和方法，故而集中了护理风险的众多高危因素和高危环节，使得护理风险呈高发态势[2]。如何对ICU护理工作实行全面、系统、科学、有效的管理，是目前护理管理者需要深入探讨的新课题，以往传统的“功能制护理”为基础的护理管理体系，缺乏针对ICU护士培养与管理方案，导致现有ICU护士的培养不能满足ICU护理高速发展的需要，随着医学科学的发展,ICU护士在实施优质护理和执行护理程序方面起着重要作用。分层级管理护士,能够降低护理成本,保证护理质量,体现ICU护士价值,是充分发挥护士作用、调动护士工作积极性的重要举措。近两年来，我院ICU在开展探索岗位管理的基础上，针对危重病人的护理特点为病人提供整体的、连续的、人文的、个性化护理服务模式，优化护理人力资源配置，分层次地使用护士，取得良好效果，现将做法和体会介绍如下。

1方法

1.1人员分层根据职称、ICU护龄，专业知识和技能、临床思维和判断能力、教育和培训能力、组织与应急能力等进行综合评定，将护理人员进行分级，实行护士长——责任组长——责任护士——助理护士4个层次的行政管理框架，根据2011年卫生部在《关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知》中提出采用工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素对岗位所需护士条件进行分类分级[3],结合我院ICU的实际情况进行分层。有取得卫生厅ICU专科资质证的专业护师或以上职称担任责任组长，在ICU工作3年或以上护士为责任护士，在ICU工作2年以下的护士为助理护士，全科实行护士长领导下的层级化管理模式，优化护理人力资源配置。

1.2人员配备根据国家卫生部ICU的人员编制的要求，ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比应≧2.5-3:1[4]，结合本科室的实情，应有床位12张，护理人员结构为“1∶2”，即护士长1人，护士23人（科室的床位使用率为70—85%，根据工作量的多少护理部适当增派人员，），将科室护士分为四组，每组人员固定有1名责任组长，2名责任护士，2名辅助护士组成，管辖9—12张床位，每小组每班有组长再分工，每位护士重点管理2～3张病床，实行8小时连续工作制，排班与层级分组相结合，每班有组长和本组组员搭配，基本保持固定，保证责任的延续、完整，责任明确，责任到人，采取分层次分组管理的护理工作模式，其他人员设办公班护士1名，治疗班护士1名，消毒器械护士1名，实施弹性休息方法，以保证个性化护理工作的进行。

1.3人员分层使用方法及特点采取分层次分组管理，实行护士长-责任组长-责任护士-助理护士四层立体管理框架，每天医护一起大交班后，责任组长带领指导本组的护士一起完成本组病人的病情观察、护理、治疗、各项检查、抢救、健康指导等;并向医生、护士长及时汇报；组长负责本组病人的护理质量，本组护士培训，培训内容为定期组织护理查房、专科讲课、操作示教、抢救配合和仪器的使用，重点是日常工作过程中的带教，对新上岗的护士进行一对一的临床带教指导，护士长定期对培训效果进行评估，根据评估结果重新整理拟定培训计划，以制定切实可行的适合个体的有效培训方案。每组护士按不同资历及综合业务能力的强弱进行合理组合，排班时注意小组间人员层次的合理搭配，确保护理质量和医疗安全。

1.4不同层级人员质控考核科室质控实行小组式考核方法，根据我院护理部的总体目标和护理质控考核标准，将质控考核的内容分为危重病人监护质量、基础护理、病房管理、护理文书、护理安全管理，护理质量管理，仪器设备管理，培训考核等，将质控内容按百分制积分法进行，质控检查以小组为单位，科室护士长检查为一级质控，医院护理部检查为二级质控，所有检查结果按科室和医院的考核标准相结合，进行扣分，最后将所有扣分结果进行汇总，质控分值小组成员按承担责任的大小进行分摊，责任组长扣2分，责任护士扣1分，助理护士扣0.5分，以此比例进行增减。用PDCA循环护士长和组长每周将质控检查中存在的问题、效果进行评估，有护士长和各组组长共同制定改进计划和措施，并在每月全科护士质控会上有全体护士讨论进行解决落实。

1.5不同层级人员奖金分配方法根据医院奖金分配方案并结合本科室的工作性质，制定了适合ICU的护理奖金分配细则，将科室的奖金分为三部分，职称奖占30%，，层级岗位奖占30%，工作量和质控考核占40%，其中职称和层级岗位按系数比例进行分配，职称中副高1.4，主管1.2，护师1.0，护士0.8，健康助理员即无资质人员0.3；层级岗位责任组长1.2，高年资责任护士1.05，中年资责任护士0.85，低年资责任护士0.65，辅助护士0.3，层级岗位奖可根据个人能力竞聘进行上下调整，工作量和质控考核按百分制积分法进行分配。

2统计学方法

采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，用t检验和x2检验对实施层级管理前后护理质控考核结果和护士工作状态的差异。

3结果

3.1实施层级护理管理模式前后护理质控考核的比较见表1

由表1可见，实施层级护理管理模式后，危重病人基础护理及护理质量管理较实施前提高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。

3.2实施层级护理管理模式前后护士对病情的了解和差错事故的发生比较见表2。

4体会

4.1实施层级管理后加强了科室的管理力度，提高了危重病人的护理质量：设置责任组长，培养责任组长的管理意识，分担科室护理质量管理任务，承担对本组护士的培训和考核、质控相结合的方式，按目前护理人员配置，科室护士进行分组、分层级管理，每小组再分工，每位护士重点管理自己的病人，病人的分管护士每班相对固定，责任明确，每班有责任组长指导督促，对病人的病情、治疗及护理全面掌握，因而护士工作责任心增强，低年资护士工作的薄弱环节有责任组长进行再次质控，护士长和每位责任组长对每天的护理质量进行全面的评估和质控，形成护士长——责任组长——责任护士——助理护士四级业务质控体系，护士长只负责抓责任组长岗位职责落实，每组责任组长管理本组护士的护理质量，实现了人人参与管理，环环相扣，层层把关，体现分层管理，层级之间各自独立又相互联系，责任明确、问题与绩效挂钩促使护士充分发挥自控作用，主动自我检查和规范，增强了科室整体管理力度，彻底改变了以前护理措施制定多，在病人身上落实少；培训计划不能按时有效完成，而现在使基础护理和护理措施真正落实到病人身上，培训学习使护士有所收获，保障了护理安全。

4.2实施层级护理管理后缓解了护士的工作压力：因为重症监护病房的病人病情变化快，随时都要面临着抢救，特别是夜班护士人员少，病人重既要完成繁重的护理任务，又要保证病人安全不出意外，造成了夜班护士心理的高度紧张和身体疲劳，尤其是对于中、低年资护士最有压力的是工作强度大，工作时找不到人指导，总是担心出现差错。实行层级管理后，使每班配备高、中、低年资的护士，使低年资护士时时得到高年资责任组长的指导，这样既减轻了低年资护士的工作压力，又提高了高年资责任组长在抢救、病情指导、处理突发事件和防范医疗纠纷以及业务技能指导方面得到了提高，高年资责任组长由于值班时有低年资护士帮忙，遇有抢救和处理疑难护理问题和夜间突发事件时，不用担心病房其他病人的情况，可以专心的去处理，缓解了各层级护士的工作压力。

4.3实施层级管理后激活了用人机制，有利于人才培养，提高了科室护士的整体素质：分层级管理拓宽了护士的发展空间，因每个护士的能力和专科技能不同，知识的掌握和个人素质的差异，对病人的护理效果也有所区别，以往实行全科全员集中培训，由于护士对知识的接受能力不同，培训效果不显著。实施层级护理管理本着因才施用的原则，实现了人才与岗位的最佳结合，护士长根据科室的实际情况，按层级进行业务能力的培训，有责任组长负责本组人员的培训工作，这样不但提高了中、低年资护士的专业基本知识和技能，而且强化了高年资责任组长的业务水平和管理意识，从整体上提高了组长的协调能力、应变能力和沟通技巧，为培养优秀护理管理人才奠定了良好的基础。在实施层级管理前后护士的操作水平和病情观察情况均较实施前提高，实施前后比较，P＜0.01，差异具有统计学意义。

4.4实施层级护理后节约了人员，提高了护士的满意度：层级管理优化了人员的组合，优化了排班，改善了工作时间，充分发掘每个人的潜力，在保证每位护士有足够的休息和睡眠前提下，护士可以有充沛的精力去工作，这样提高了护士的工作热情，同时层级和绩效考核相结合，调动了护士工作的积极性。护士长可以在病人少时尽可能多安排护士休息；病人多，而且病情较重时加强人员的力量，尤其是夜班的人员，以减轻夜班护士的体力消耗，这样既保证了病人的安全，又缓解了护士的压力，提高了护士的满意度。

护理工作具有独立性、连续性、具体性、复杂性、隐蔽性等特点，并且绝大多数护理活动都是在无人监督下完成的[5],仅依靠护士长抽查无法完成对护理工作的整体监控，不能及时发现问题进行整改。尤其ICU是全院急、危、重症病人集中治疗的区域，病人的病情复杂多变，护士在紧张、繁重、高度警惕的工作环境中承受着巨大的身心压力，直接影响了护士的身心健康和工作质量，因ICU病人随机性比较强，人员的短缺，护士的专科技能要求比较高，为了适应工作的需要，只有通过各种措施缓解护士的身心压力，培养良好的健康心态和扎实的专科技能，才能有效的提高护士的工作积极性，提高护理队伍的质量。我科通过实施分层级护理管理后，将绩效和层级管理相结合，对病人实施组长负责制的连续性护理，以小组式质控为基础，在全面质量控制的同时，监管护理人员核心制度执行的依从性，检验护士是否遵照操作规程及流程进行工作，从而间接规范了护士行为，促使护士自觉按照规范行事，提高了护理质量和缓解了护士的工作压力，保证了护理安全。

参考文献

[1]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:1-2.

[2]阮满真，黄海燕.危重症护理监护技术[M].北京：人民军医出版社，2013:1-2.

[3]卫生部医政司.卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知[S].2011.

[4]阮满真，黄海燕.危重症护理监护技术[M].北京：人民军医出版社，2013:1-2.

[5]陈腊年.医院信息化系统在我院护理质量控制中的应用效果分析[J].护理研究.2011.25（2）：344