浅谈结、直肠损伤患者的外科处理

纪胜鹏周晓丽韩玉美白云波肖雨鹏叶永维

【中图分类号】R574.62【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）06-0221-02

【摘要】目的讨论结、直肠损伤的早期诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并处理。结论手术每延长4h.其死亡率增加15%。所以结、直肠损伤的早期诊断，及时处理是提高疗效的关键。

【关键词】结、直肠损伤处理

结、直肠损伤的早期诊断，及时处理是提高疗效的关键。结、直肠损伤的手术方式目前基本上分为两大类：①即一期手术(修补或切除吻合)。②二期手术。下面将结、直肠损伤患者的手术优缺点及适应症汇报如下。

1一期手术

1.1一期手术的优点：操作简单。免带人工肛门。不需要再次手术回纳造瘘肠管。护理容易。住院时间短，减轻了患者经济上和心理上的压力。

1.2手术的适应证：①外伤致手术间隔时间6～8h，少数可延长至12h内。②全身情况好，入院时虽有休克，但易纠正。③无较大的腹壁缺损，没有毁损到需要切除或修复的程度。④年龄＜60岁，不伴心血管疾病。⑤合并内脏伤不多于2个且不严重。⑥无结肠系膜严重损伤。⑦腹腔污染不严重的结肠损伤，位于直肠腹膜返折以上的直肠损伤，或直肠腹膜返折以下的直肠损伤，伤口小，伤时直肠空虚，粪便对周围组织的污染轻。⑧对多发性结肠损伤者，损伤范围不大，不需要作较大范围的肠切除。⑨医源性结、直肠损伤。

2二期手术

2.1适应证：①病人伤情较重，有休克不能一时纠正。②腹腔污染广，伴有弥漫性腹膜炎。③伤后时间超过8～12h。④合并内脏伤多于2个或腹腔外脏器如脑、心、肺有严重损伤。⑤组织血供不佳。⑥破口大而污染严重的直肠损伤，尤其是直肠下段损伤。⑦腹壁有大块缺损。⑧高速火器伤。

2.2手术的缺点：①需二次手术，住院时间长。②造成病人生活上的极大不便和精神上的很大痛苦。③给护理工作带来诸多困难。

2.2.1结肠造口术是结肠多处伤、广泛伤最常用的手术方式。也是治疗直肠肛管损伤的基本术式。造口的目的使粪便转流，减轻腹腔感染，以利于吻合口愈合。主要造口方式：端式肠造口、双筒状肠造口及袢式结肠造口。当损伤部位已被修补或切除后，对能否良好愈合存在顾虑或因腹腔感染严重，为了保护缝(吻)合口愈合，常采用损伤肠管一期修补或切除，近侧结肠造口。此种方法比较适用于升结肠和乙状结肠远段的损伤。对于直肠损伤采用结肠单口造瘘优于结肠袢式造瘘。因这样实现了完全性粪便转流，可避免会阴及盆腔的污染。若条件允许，做受伤结肠切除时，可作双筒状结肠造口，否则行袢式造口。双筒状造口避免了再次手术寻找远端肠管困难之弊，也利于远端造口局部用药。

2.3二期手术关闭造口的条件：①伤者全身情况良好，术后贫血纠正，无低蛋白血症。②局部炎症已控制，无感染灶。③远侧端缝(吻)合口肯定愈合。④X线钡剂造影确定远端结肠通畅。⑤腹部多发伤时，其它伤口已愈合。⑥一般在术后3个月左右。⑦闭合前应做充分的肠道准备。

2.3.1损伤肠段一期修补外置术近年来国内有赞成对损伤肠管一期修补，修补后暂将其置于腹壁，术后10d左右如修补处愈合及肠壁血运均好，即可早期行二期手术，将肠袢送回腹腔内。其优点是万一术后修补处愈合不佳，发生漏或肠壁血运不良，发生坏死，也不至于对伤员造成危害。同时也避免了结肠造口带来的不便。缺点是，手术后腹壁留有臃肿肠袢，为了保持肠袢湿度而需要大量的护理工作，而且仍需二期手术。

2.3.2损伤肠袢外置术这是对结肠穿破性损伤的“传统”手术。这种手术的优点很多，操作简便，手术时间短、创伤小，可以消除腹内感染源。其适应证为：①有广泛肠壁损伤，结肠袢活力有怀疑时；②修补困难或病情不允许手术时间较长，休克严重者；③合并多发伤，结肠损伤处易游离如横结肠，乙状结肠，这两部分肠袢系膜较长。缺点是，需要二次手术，住院时间长。

3讨论

随着外科技术和复苏技术的不断进步，新型和广谱抗生素的应用，伤后急救措施及对腹腔感染处理等方面有了很多进展，结、直肠损伤的死亡率与并发症均有下降。目前有越来越多的人主张采用一期手术治疗结、直肠损伤(尤其是平时伤)。一期手术已成为外科领域的努力方向。一期手术的指征也适当放宽了。陈光安报告18例不符合一期手术条件的病人，经一期修补缝合，加伤部结肠近端蕈状导尿管造瘘，以改善伤部结肠的血供及张力，术后10～14d拔管，造瘘口自然愈合，无并发症，全部治愈。国内多数作者认为，一期手术优点多于二期手术，而且比较安全。李义贤对30例左半结肠损伤及直肠损伤全部采用一期手术，治愈率为100%，也证实了这一点。国内作者胡瑞祥对60例穿透性结、直肠损伤的病人分别采用一期闭合术与结肠造瘘两种方法治疗，观察疗效，并对两种方法术后并发症发生率进行统计学分析。结果发现，术后并发症的发生与各种临床参数有关，手术类型并不增加术后并发症的发生率。总之，我们认为对结、直肠损伤的外科处理要根据损伤的原因、部位、类型、程度、时间、污染程度，以及合并伤等综合因素选择最佳术式。在充分考虑生命安全的情况下，力争一期手术。

参考文献

[1]张连阳，孙士锦，谭浩，王韬，李英才，姚元章，黄显凯.腹膜外外置术治疗结肠损伤24例[J].解放军医学杂志,2011年05期.