腹腔镜下全子宫切除术178例临床分析

龙跃珠王琳

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0244-02

【摘要】目的探讨应用腹腔镜下全子宫切除术的安全性及优越性。方法对自2009年5月至今178例腹腔镜下全子宫切除术的患者进行回顾性分析。结果178例患者均于腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹，无1例手术并发症发生。且手术时间短，术中出血少，术后住院时间缩短。结论腹腔镜下全子宫切除术是一种安全、可靠的术式，需熟练掌握腹腔镜操作技巧。

腹腔镜下全子宫切除术（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是通过腹腔镜将子宫体及宫颈完全切除，并经阴道取出切除的子宫，然后于腹腔镜下缝合阴道残端及腹膜反折的手术。具有组织损伤小、肠道干扰少、术后恢复快、术后疼痛轻及切口小、美观等优点。我院自2009年5月至今，使用超声刀、ligasure开展了178例腹腔镜下全子宫切除术，取得了满意效果。现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

178例患者均已婚已育，平均年龄48.57岁。术前排除宫颈原位癌以外的其他恶性肿瘤患者。术前诊断及手术指征为子宫肌瘤116例，子宫腺肌症38例，功能失调性子宫出血19例，宫颈CINIII3例，子宫颈原位癌2例。178例中58例曾有下腹部开腹手术史(包括子宫下段剖宫产术、一侧附件切除及卵巢肿瘤、子宫肌瘤剔除术等)。妇科检查子宫正常大小9例，增大如孕6～7周大小32例，孕8～10周大小85例，孕11～12周大小46例，孕13～14周大小6例。

1.2手术方法

1.2.1麻醉方法：气管插管全身麻醉。

1.2.2手术设备。腹腔镜、高清晰度摄像系统、二氧化碳(CO2)气腹机、高频电凝装置、冲洗吸引装置组成的常规腹腔镜手术设备及超声刀、ligasure、剪刀及持针器等。

1.2.3术前准备。术前阴道冲洗1-3d，清洁脐部，灌肠。取膀胱截石位，消毒腹部及会阴部皮肤后铺无菌巾，放置举宫杯，留置导尿管。于脐孔正中行10mm纵切口，气腹针自切口穿刺注入CO2气体，建立气腹至腹内压12—15mmHg，用10mm套管针(Troear)穿刺并置人腹腔镜，于麦氏点及对侧相应部位分别置入第2(5mm)、第3(10mm)套管针、耻骨联合上偏左部位置入第4(5mm)套管针。

1.2.4手术步骤。

常规检查盆腹腔，有无盆腔粘连，评估手术难度。

将子宫向一侧举起，ligasure依次电凝、切断圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带(如行附件切除则切断骨盆漏斗韧带)。

超声刀切开膀胱腹膜反折，在举宫杯撑开和上顶阴道穹隆的作用下，分离下推膀胱。

超声刀分离宫旁组织至近子宫血管处，暴露子宫动脉，ligasure于子宫峡部水平电凝子宫动、静脉并切断。

超声刀沿子宫血管内侧紧贴宫颈逐步切断主韧带及骶韧带组织。至此，被举宫杯上顶的阴道穹隆已非常清晰地暴露出来，在镜下用超声刀或超声钩沿着举宫杯的边缘切断阴道壁，切下子宫。

取出举宫器，切除的子宫标本从阴道取出。遇标本巨大时，在镜下将子宫横径最大部位用电动组织粉碎器缩小或将标本对半劈开后自阴道取出。

消毒阴道，阴道填塞纱布卷重新充气后，助手拨开膀胱，暴露阴道残端，用l-0可吸收线自右侧阴道顶端开始连续锁边缝合阴道残端，并结扎两侧子宫血管，观察创面有无渗血，关闭盆腔腹膜，包埋手术创面。清洗盆腹腔，手术结束。

2结果

所有病例均在腹腔镜下完成手术，手术顺利，无1例中转开腹，无1例出现大出血、副损伤、气体栓塞、脏器损伤等手术并发症。

2.1术中情况手术时间平均为(106.15±32.38)min，出血量平均为(110.38±34.45)mL。

2.2术后情况178例患者于术后6h进食，术后6小时拔除导尿管并下床活动，术后肛门恢复排气时间平均(20.51±5.73)h，术后平均体温(37.2±0.5)℃，术后住院时间平均(6.1±1.3)d。

3讨论

腹腔镜手术是器械依赖性手术，手术器械的性能直接影响手术的顺利进行，甚至手术的成败。随着腹腔镜设备和技术的改进与提高，各种观念也在发生变化。我科经历了从腹腔镜辅助阴式子宫全切除术（LAVH）、腹腔镜下次全子宫切除术逐渐过度到腹腔镜下全子宫切除术的过程，至今完成178例，无1例中转开腹，未发生术中、术后出血及副损伤等并发症。

我们开展腹腔镜全子宫切除术的体会是：①手术视野清楚，能全面观察盆腹腔脏器病变；②术中、术后出血均较少，术后体温稳定；③腹部伤口小，术后伤口疼痛轻，术后肠功能恢复时间短、术后病率低、住院天数缩短，术后康复迅速；④避免了LAVH经阴道操作的困难，缩短了手术时间。⑤阴道缝合在镜下完成，术野清晰，且阴道创面位于腹腔内，可防止阴道残端肉芽组织形成。TLH的开展中，超声刀、Ligasure等手术器械起到了至关重要的作用，Ligasure能闭合直径7mm的血管，超声刀对周围组织损伤极小，几乎无烟雾和焦痂产生，在分离膀胱腹膜反折及部分盆腔粘连时，安全性高。

腹腔镜全子宫切除术还有一定的局限性，分析如下：①受子宫体积影响，子宫体积越大，所占据的腹腔容积越大，影响手术野的暴露，增加手术的困难和发生并发症的危险性[1]。②对于一些严重的子宫内膜内异位症及多次手术史盆腔粘连严重患者，TLH仍有一定的困难，有时需打开“隧道”游离输尿管后才能处理子宫血管及主、骶韧带。

在TLH手术中，作者认为以下步骤是关键：①分离和下推膀胱时，为避免膀胱损伤，分离应尽量紧贴宫颈进行，以锐性分离为主，少用电凝。子宫下段剖腹产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成膀胱穿孔[2]。②子宫游离后，取出子宫需要技巧。较大子宫从阴道拖出困难时，不能硬拉，需缩减子宫体后再从阴道取出，以防阴道壁裂伤。缩减瘤体的方法可在腹腔镜下用旋切器旋切部分子宫体，也可将标本对半劈开后自阴道取出。③镜下缝合技术直接影响到手术时间的长短和手术中出血量的多少。作者建议，若镜下缝合技术不娴熟，可考虑经阴道缝合腹膜及阴道残端。④子宫动脉的电凝阻断，用Ligasure靠近子宫壁钳夹子宫血管并充分电凝，包括子宫动脉的分支，在子宫动脉完全凝固闭塞后可见该侧子宫体因缺血而变色，此时可将血管切断，这样可减少出血。

总之，只要合理选择适应证，熟悉盆腔解剖，熟练掌握腹腔镜操作技巧，腹腔镜全子宫切除术是安全可靠的。

参考文献

[1]喇端端，郑民华，沈立翡eta1．腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析.中华妇产科杂志，1998，33(4)：342.

[2]张庆华.腹腔镜全子宫切除术227例临床分析[J]中国内镜杂志，2007，13（10）：1041-1042.